Ⅳ型肾小管性酸中毒

概述 :

Ⅳ型肾小管性酸中毒(type Ⅳ renal tubular acidosis)，又称高血钾型肾小管性酸中毒。是醛固酮不足或拮抗所致。其临床特征是高血钾、高血氯性酸中毒，尿铵排出减少、肾丢失盐及中度肾小球滤过功能减退。

病因 :

主要病因为醛固酮缺乏、集合管对醛固酮作用耐受及电压依赖三种因素所致。许多疾病都可以引起Ⅳ型RTA。

1.醛固酮缺乏 引起低肾素血症性低醛固酮血症的疾病，如各种慢性小管、间质肾脏病、糖尿病肾病、高血压肾硬化或肾移植等，均可引起醛固酮缺乏并继发肾素分泌不足。而Addison病，先天性醛固酮合成缺陷也可导致醛固酮分泌不足。

2.肾对醛固酮反应性降低，伴有继发性高肾素血症和高醛固酮血症的疾病，如假性醛固酮缺乏症、失盐性肾炎及各种小管间质病变(滥用止痛药、镰状细胞病和梗阻性肾病)等。

3.电压依赖性主要见于使用氨苯蝶啶后、镰状细胞贫血等。

临床表现 :

本型多见于老年人，多数病人有某种类型的肾脏病，如糖尿病性肾病、高血压性肾病和慢性小管间质病，70%合并轻度至重度肾功能不全。肾脏病的种类以糖尿病肾小球硬化最多见，其次是肾小管间质性肾病。

临床表现为高血氯性酸中毒及持续性高钾血症。一般说来，慢性肾衰未到终末期少尿阶段GFR>10～15ml/min时，很少出现排钾障碍，而本型患者GFR>20ml/min时却有明显的高血钾与酸中毒，多数有低肾素血症性低醛固酮症，血浆肾素和醛固酮的浓度均降低，甚至当细胞外容量不足时也是如此。此与肾功能不全的程度不成比例。故其与肾小球病变无大关系，而主要是由于肾小管功能障碍。高钾血症可无症状，也可表现为肌肉无力、心律失常、心电图异常等，少数病人甚至会发生心脏阻滞和高钾性麻痹。

凡代谢性酸中毒伴有持续性高钾血症者，又不能以肾小球功能不全或其他原因解释时应考虑本病的可能性。如有上述原发病的病因(如原发性肾上腺皮质激素不足或缺乏，慢性小管间质性肾病，药物毒害等)尿HCO3-排量增加，尿铵减少。血浆肾素、醛固酮含量降低等有助于诊断。本病GER常有轻度降低(≥30ml/min)，而肾小球功能不全性RTA，其GFR常<30ml/min。

检查 :

1.血液检查 血K+增高、血Cl-升高、血HCO3-减少、CO2结合力降低，多数患者血尿素氮和肌酐呈中度升高。血浆肾素和醛固酮活性因原发病不同而异。由肾脏病所致者血浆肾素和醛固酮水平多数降低;少数婴儿患者(肾小管对醛固酮反应减弱)血浆肾素和醛固酮正常或升高，由肾上腺皮质疾病所致的Ⅳ型RTA，血浆醛固酮降低而血浆肾素活性往往增高。

2.尿液检查 Ⅳ型RTA在自发性酸中毒时尿呈酸性(尿pH<5.5)不含HCO3-。在口服碱性药物使血浆HCO3-保持正常时，滤过的HCO3-再吸收减少(<15%)，尿中出现HCO3-，但通常只占滤过总量2%～3%。不超过10%。尿NH4+排泄量明显降低，但无糖尿、氨基酸尿或尿磷酸盐排泄增加。肾小球滤过率(GFR)测定正常。

常规做影像学检查、X线检查，B超和心电图等检查。

诊断 :

1.临床确诊肾小管酸中毒。

2.存在慢性肾脏疾病或肾上腺皮质疾患。

3.持续的高钾血症伴血浆醛固酮活性降低，应疑及此病。另根据Ⅳ型RTA发病环节不同，有人将其分成几个亚型。

治疗 :

本病治疗原则主要是控制高钾血症和纠正酸中毒。

1.降低血钾

(1)限制钾的摄入，食物含钾宜<30mmol/d;应限制的食物如瘦牛肉、橘子、香蕉、花生、蘑菇、豆类、海带等含钾丰富，要避免食用。

(2)含钾高的药物如青霉素G(青霉素钾盐)(每百万单位含钾为1.6mmol/L)、金钱草、夏枯草等不宜用。

(3)使用排钾利尿药，如可用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)或呋塞米(速尿)。

(4)口服阳离子交换树脂，如聚磺苯乙烯钠(聚苯乙烯磺酸钠)能吸附肠道中的钾而释放钠，口服15～20g，2～3次/d。

(5)严重高钾需透析治疗，透析前应先用药物降钾，以防心跳骤停。

2.纠正酸中毒及水电失衡治疗高血钾原则是拮抗钾的毒性，当血浆pH值升高0.1，血浆钾约降低0.8mmol/L，血液的酸碱度对血钾的影响是显著的，因此，选用碳酸氢钠既纠酸又促进钾的转移，有助减轻高血钾。每天可补充碳酸氢钠1.5～2mmol/kg，还可在补充碱性药物同时加用葡萄糖和胰岛素，也可用葡萄糖酸钙或氯化钙稀释后静推以加快钾的排泄;脱水失钠时需适当补充0.9%氯化钠。禁用潴钾利尿药、肝素、普萘洛尔、吲哚美辛等可引起高血钾及代谢性酸中毒的药物。

3.纠正低肾素、低醛固酮血症本型系肾素-血管紧张素-醛固酮系统合成与释放障碍所致。单纯低醛固酮血症时可用激素，口服地塞米松，每天0.1～0.3mg。而对低肾素低醛固酮血症须应用盐皮质激素，氟氢可的松(9-α-Fludrocortisone)效果显著。其作用机制是能使肾小管泌H+ 增多、产氨与排铵增加、净酸排量增加、尿钾增多、HCO3-和Na+ 重吸收增强等，能有效地纠正酸中毒和降低血钾，一般每天服0.1mg。低肾素血症常伴盐皮质激素拮抗，或存在肾小管对醛固酮反应低下时，则需较大剂量，每天0.3～0.5mg。本药可诱发高血压、水钠潴留。对原有高血压、心功能不全、高血容量者慎用。用药中注意监视血压、体重、血钾或有否水肿和心衰，及时调整药物剂量。

4.应用呋塞米及噻嗪类利尿药这类利尿药有刺激肾小管泌H+ 、排K+、排Na+ 、排Cl-)及排水作用，增加氨生成可改善尿液酸化。同时利尿后血容量降低，促使继发性醛固酮增多，故有一定疗效。对低醛固酮血症者可与激素合用，疗效反应较好，对高血压者有降压作用。呋塞米(速尿)亦能改善高钾血症和酸中毒，但要充分摄入食盐，以防止用呋塞米(速尿)后，细胞外液的容量不足。

5.积极治疗其根底疾病如盐皮质激素抵抗性高钾血症，这种情况不常见，其高钾血症和酸中毒对盐皮质激素治疗无效。此种情况仅见于个别病人，其肾脏病变发生在远端肾单位，导致严重的尿中丢失盐(失盐肾)，血肾素和醛固酮水平升高，和有细胞外液容量不足。治疗上需要补充盐和碱，而不要使用盐皮质激素。另有一些病人有高钾血症，但酸中毒较轻，没有肾病作为根底疾病，尿内也没有丢失盐类，血浆肾素和醛固酮的水平低，但高钾血症和酸中毒用盐皮质激素治疗无效。其发病机制可能是远曲小管对氯的通透性增加，氯化钠重吸收升高，以及尿钾排泄减少，引起高钾血症，而后者能抑制氨的生成，引起酸中毒。治疗上可给予氢氯噻嗪(双氢克尿噻)等噻嗪类利尿药或低盐饮食。

预后 :

肾小管酸中毒一般预后较好，部分可以自行缓解，再者碱性药对本病很见效。部分患者因漏诊误诊和治疗欠合理或中断治疗而影响预后，导致肾功能损害和严重并发症发生。