肾皮质化脓性感染为葡萄球菌经血运进入肾脏皮质引起的严重感染,在没有形成液化的肾脏炎性肿块称为急性局灶性细菌性肾炎,形成脓肿时称之为肾皮质脓肿或化脓性肾炎,几个脓肿融合则称为肾痈。由于及时应用抗生素控制原发感染灶,肾皮质化脓性感染的发生率较少,而且多数表现为急性局灶性细菌性肾炎。
最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌,细菌可由体内其他部位的化脓性病灶,经血液循环进入肾脏。如疖、痈、脓肿、感染的伤口、上呼吸道感染或者肾邻近组织感染,偶可继发于尿路梗阻,如尿路结石,或先天性畸形,如儿童的膀胱输尿管反流。
常先有其他部位的细菌感染病史。突发性的寒战、高热、腰痛,伴乏力食欲不振。初期无尿频、尿急等膀胱刺激症状;后期因为感染侵入肾盂而出现膀胱刺激症状。患侧腰部肌肉紧张,肾区和脊肋角有明显叩击痛。
1.实验室检查
血液中白细胞计数和中性粒细胞升高,血培养可呈阳性。早期尿中无白细胞,当感染扩展到肾盂时,尿中可发现白细胞。尿培养的结果应与血培养相同。B超引导下穿刺抽脓培养可发现致病菌。
2.影像学检查
(1)急性局灶性细菌性肾炎
腹平片:常无明显异常。静脉尿路造影对诊断有一定帮助,少数病人可出现肾盂肾盏受压。
B超检查:示肾实质局灶性低回声区,边界不清。
CT检查:为低密度实质性肿块。增强后密度不均匀增强,仍低于正常肾组织,肿块边界不清,不同于肾皮质脓肿。有文献报道CT示肾实质局限性肿大,并有多个层面,肾筋膜增厚是该病定性诊断依据。
(2)肾皮质脓肿
腹部平片:显示患侧肾脏增大,肾周围水肿使肾影模糊,腰大肌阴影不清楚或消失。当脓肿破裂到肾周围时,腰椎侧弯。静脉尿路造影可显示肾盂肾盏受压变形。
B超:显示不规则的脓肿轮廓,脓肿为低回声区,或混合回声区,肾窦回声偏移,稍向肾边缘凸出。
CT:肾扫描显示肾皮质不规则低密度病灶,CT值介于囊肿和肿瘤之间,增强CT扫描边缘增强明显,中心部无增强。肾被膜、肾周筋膜增厚,与邻近组织界面消失。放射性核素肾扫描:显示肾占位病变,肾缺损区与肾囊肿相似,用67Ga可提示感染组织。
实验室检查:血象示中等度到重度白细胞升高和核左移。在脓肿尚未破入肾盂肾盏之前,尿液正常,尿培养无菌生长,血培养常阴性。根据肾脏病变,肾功能损害的严重程度,血清肌酐和尿素氮可正常或升高。并发于糖尿病的肾脏肿患者尿糖阳性、血糖升高。
影象学检查:对肾皮质脓肿的诊断及鉴别诊断须做影象学检查。排泄性尿路造影通常仅能发现一些非特异性的改变,肾皮质脓肿增大时,可发现占位性病变的影象。镓(Ga67)枸椽酸盐和铟In111示踪的白细胞作放射性同位素扫描对诊断有帮助。肾皮质脓肿融合并形成充满脓液的厚壁肿块时,肾B超检查可证实。但在脓肿形成的初期,肾超声波检查易将肾脓肿误诊为肾肿瘤。同样,肾动脉造影也不能将肾脓肿与缺血性或囊性肾肿瘤相鉴别。诊断肾脓肿最准确的影象学检查是CT扫描。在超声或CT指导下进行穿刺吸脓不仅可明确诊断和确定致病菌,同时也可建立引流通道进行治疗。
1.抗生素治疗
在细菌培养结果未报告之前,可先根据经验选用抗生素;当尿培养或血培养得出结果后,静脉应用敏感的抗生素。
2.积极治疗原发病
如有结石,则应取出结石。
3.手术治疗
如药物治疗无效,可行脓肿切开引流;若脓肿引流不畅,且肾功能差,对侧肾功能又良好者,可考虑行肾切除。
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