小儿支气管哮喘

概述 :

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化。哮喘可在任何年龄发病，大多始发于4～5岁以前。积极防治小儿支气管哮喘可防止气道不可逆性狭窄和气道重塑。

病因 :

吸入过敏原，气候，精神因素，遗传因素等。

临床表现 :

咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰、鼻翼扇动、口唇、指甲发绀，甚至冷汗淋漓，面容惊恐不安，往往显示危重状态，应予积极处理。

检查 :

1.嗜酸细胞计数

2.血常规

3.胸部X线检查

4.过敏原检查

5.肺功能检查

6.血气分析

诊断 :

1.反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.支气管舒张剂有显著疗效。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。

5.对于症状不典型的患儿（如无明显喘息或哮鸣音者），应至少具备以下1项：

（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性。

（2）证实存在可逆性气流受限：①吸入速效β2受体激动剂后15分钟，FEV1增加≥12%；②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后FEV1增加≥12%。

（3）呼气峰流速（PEF）日间PEF变异率>13%（连续监测1～2周）。

符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断哮喘。

治疗 :

1.治疗原则

哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：①急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；②慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。

2.哮喘急性发作期治疗

（1）β2受体激动剂 β2受体激动剂是目前临床应用最广的支气管舒张剂。根据起作用的快慢分为速效和缓慢起效两大类，根据维持时间的长短分为短效和长效两大类。吸入型速效β2受体激动剂疗效可维持4～6小时，是缓解哮喘急性症状的首选药物，严重哮喘发作时第1小时可每20分钟吸入1次，以后每2～4小时可重复吸入。药物剂量：每次沙丁胺醇2.5～5.0mg或特布他林2.5～5.0mg。急性发作病情相对较轻时也可选择短期口服短效β2受体激动剂如沙丁胺醇片和特布他林片等。

（2）全身性糖皮质激素 病情较重的急性病例应给予口服泼尼松短程治疗（1～7天），每日1～2mg/kg，分2～3次。一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。严重哮喘发作时应静脉给予甲基泼尼松龙，每日2～6mg/kg，分2～3次输注，或琥珀酸氢化可的松或氢化可的松，每次5～10mg/kg。必要时可加大剂量。一般静脉糖皮质激素使用1～7天，症状缓解后即停止静脉用药，若需持续使用糖皮质激素者，可改为口服泼尼松。

（3）抗胆碱能药物 吸入型抗胆碱能药物如溴化异丙托品舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少。

（4）短效茶碱 短效茶碱可作为缓解药物用于哮喘急性发作的治疗，主张将其作为哮喘综合治疗方案中的一部分，而不单独应用治疗哮喘。需注意其不良反应，长时间使用者，最好监测茶碱的血药浓度。

（5）硫酸镁 对于2岁及以上儿童哮喘急性发作，尤其是症状持续<6h者，硫酸镁吸入治疗可以作为常规吸入短效β2-受体激动剂（SABA）和异丙托溴铵之外的一种备选方案；静脉应用硫酸镁也可尝试使用。

3.哮喘慢性持续期治疗

（1）吸入型糖皮质激素 吸入型糖皮质激素（ICS）是哮喘长期控制的首选药物，也是目前最有效的抗炎药物，优点是通过吸入，药物直接作用于气道黏膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。通常需要长期、规范吸入1～3年才能起预防作用。目前临床上常用的吸入型糖皮质激素有布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松。每3个月应评估病情，以决定升级治疗、维持目前治疗或降级治疗。

（2）白三烯调节剂 分为白三烯合成酶抑制剂和白三烯受体拮抗剂，该药耐受性好，副作用少，服用方便。白三烯受体拮抗剂包括孟鲁司特和扎鲁司特。

（3）缓释茶碱 缓释茶碱用于长期控制时，主要协助ICS抗炎，每日分1～2次服用，以维持昼夜的稳定血药浓度。由于茶碱毒性较强，故新版指南不推荐其用于儿童哮喘的控制治疗，除非不能使用ICS者。

（4）长效β2受体激动剂 药物包括福莫特罗、沙美特罗、班布特罗及丙卡特罗等。

（5）肥大细胞膜稳定剂 肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠，常用于预防运动及其他刺激诱发的哮喘，治疗儿童哮喘效果较好，副作用小，在美国等国家应用较多。

（6）全身性糖皮质激素 在哮喘慢性持续期控制哮喘发作过程中，全身性糖皮质激素仅短期在慢性持续期分级为重度持续患儿，长期使用高剂量ICS加吸入型长效β2受体激动剂及其也控制药物疗效欠佳的情况下使用。

（7）联合治疗 对病情严重度分级为重度持续和单用ICS病情控制不佳的中度持续的哮喘提倡长期联合治疗，如ICS联合吸入型长效β2受体激动剂、ICS联合白三烯调节剂和ICS联合缓释茶碱。

预后 :

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