甲状腺功能亢进症的肾损害

概述 :

甲状腺功能亢进症(简称甲亢，hyperthyroidism)是指多种原因所致的血循环中甲状腺激素水平增高而引起的临床综合征。临床上以高代谢征群、甲状腺肿大、突眼症、神经及心血管系统功能紊乱为特征，病理上甲状腺可呈弥漫性、结节性或混合性肿大等表现。血循环中甲状腺激素水平增高可导致肾脏的一系列变化。主要有肾血管扩张，肾血浆流量、肾小球滤过率、肾小管回吸收率与排泌能力均增加。同时由于肾髓质血流量增加，髓质内溶质浓度降低使渗透压降低，导致肾小管浓缩功能受损。甲亢时由于骨质分解增加，可发生中度高血钙而致肾脏病变甚至肾功能不全。少数患者可合并肾小管酸中毒。

病因 :

研究发现甲抗的发病有多种原因，主要与自身免疫、遗传因素、其他发病原因如结节性甲状腺肿或腺瘤、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、外源性碘增多、家族性高球蛋白血症(TBG)等因素有关，多种原因引起的甲亢在发病上各有特点或仍有不清之处。现分述如下：

1.免疫因素  1956年Adams等发现长效甲状腺刺激素(LATS)作用与TSH作用相近，它是一种由B淋巴细胞产生的免疫球蛋白(IgG)，是一种针对甲状腺的自身抗体，可与甲状腺亚细胞成分结合，兴奋甲状腺滤泡上皮分泌甲状腺激素而引起甲亢。甲亢患者中60%～90%LATS增多。此后又发现LATS-P物质，也是一种IgG，只兴奋人的甲状腺组织，又称为人甲状腺刺激免疫球蛋白(HTSI)，甲亢患者90%以上为阳性。

2.遗传因素  临床上发现家族性Graves病不少见，同卵双胎先后患Graves病的可达30%～60%，异卵仅为3%～9%。家族史调查除患甲亢外，还可患其他种类的甲状腺疾病如甲状腺功能减低等，或家族亲属中TSI阳性，这说明Graves病有家族遗传倾向。这种遗传方式可能为常染色体隐性遗传或常染色体显性遗传，也可为多基因遗传。

3.其他发病原因

(1)功能亢进性结节性甲状腺肿或腺瘤：过去认为本病多不属于自身免疫性疾病，因血中未检出IgG、TSI、IATS等免疫佐证。1988年国内曾报告单结节检出血清甲状球蛋白抗体和微粒体抗体，阳性率为16.9%(62/383)，多结节阳性率为54.7%(104/190)。这些结节中增生的甲状腺组织不受TSI调节，成为自主功能亢进性或功能亢进性甲状腺结节或腺瘤。目前甲状腺腺瘤与癌瘤发病还认为系由于肿瘤基因所致。

(2)垂体瘤分泌TSH增加，引起垂体性甲亢：如TSH分泌瘤或肢端肥大症所伴发的甲亢。

(3)亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等都可伴发甲亢。

(4)外源性碘增多引起甲亢，称为碘甲亢：如甲状腺肿病人服碘过多，服用甲状腺片或左甲状腺素钠(L-T4)过多均可引起甲亢，少数病人服用胺碘酮药物也可致甲亢。

(5)异位内分泌肿瘤可致甲亢：如卵巢肿瘤、绒癌，消化系统肿瘤，呼吸系统肿瘤及乳腺癌等分泌类促甲状腺激素可致临床甲亢。

(6)Albright综合征：在临床上表现为多发性骨纤维结构不良，皮肤色素沉着，血中AKP升高，可伴发甲亢。

(7)家族性高球蛋白血症(TBG)：可致甲亢，本病可因家族性有遗传基因缺陷或与用药有关。

不管哪种原因引起的甲亢，凡是导致甲状腺激素水平增高而引起肾脏病变的即为甲状腺功能亢进症的肾损害。

临床表现 :

1.首先是有甲亢本身的临床表现  如怕热、多汗、多食、消瘦、心悸等。甲亢时基础代谢率(BMR)增高，可烦热，潮汗、体重减轻、工作效率低。肌肉消瘦，乏力、易疲劳，蛋白质代谢负平衡。胆固醇下降或正常，皮下脂肪消失，脂肪代谢加速。肝糖原与肌糖原分解增加，糖原异生增快，血糖可升高或出现餐后高血糖，糖代谢异常重者可发生糖尿病。

甲状腺激素可促进利尿、排钾与排镁，故甲亢时易发生水盐代谢与维生素代谢紊乱，如低钾性周期麻痹与低镁血症。 由于甲状腺激素兴奋心肌交感神经，增强儿茶酚胺作用，患者可出现心动过速、心律失常、心音增强、脉压加大、甚至心脏扩大、心尖部收缩期杂音。老年人易发生心房纤颤、心绞痛甚至甲亢性心脏病,与冠心病同时发生时可致心力衰竭。

精神与神经系统易产生精神紧张，如急躁、激动、失眠、头晕、多虑、易怒、多言、手抖、反射亢进，严重时可发生甲亢性精神病与自主神经功能紊乱。

因甲状腺激素可增加肠蠕动，消化系统受累易发生饥饿、食欲亢进、大便次数增多、消化不良性腹泻，营养与吸收不良，严重时可出现低蛋白血症及腹水，呈恶病质状态，甚至导致卧床不起，老年人多见。

甲亢引起内分泌系统功能紊乱，最常见的是性腺功能受累，女性闭经和月经不调，男性阳萎，但女性妊娠不受影响，分娩时应注意防止发生甲亢危象和心力衰竭。

另有眼球突出(超出16mm为突眼)。严重时上下睑不能闭合，眼球调节作用差，辐辏反射失调。交感神经活动亢进使上睑退缩，眼裂增宽与凝视。恶性突眼时眼压升高，可发生角膜溃疡、穿孔、结膜充血、水肿甚至失明。

严重者可发生甲亢危象；多并发贫血、胃病、高血压、高血脂、高黏血症及免疫功能紊乱等症。

2.肾脏受损的临床表现  甲亢时由于甲状腺激素分泌过多导致肾小球滤过率增加，肾小管回吸收率与排泌能力增加，肾髓质血流量增加，髓质内溶质浓度减少使渗透压降低，尿浓缩功能受损。患者可出现多饮多尿，明显口渴。可有轻度蛋白尿，可能与肾血流量增加有关，亦有报道合并肾病综合征者。肾功能不全时可有相应的临床表现。少数病人可合并肾小管酸中毒。

检查 :

实验室检查：

1.基础代谢率(BMR)测定  甲亢时增高＞15%，与甲亢病情呈平行增减。可用仪器测定或用计算法求得。计算公式：安静时脉搏＋脉压－111－BMR%。

2.血胆固醇减低  ＜150mg/L(3.9mmol/L)。

3.24h肌尿酸升高  ＞100mg/L(760mmol/L)。血内肌酸磷酸激酶(CRK)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(SGOT)均升高。

4.外周血细胞升高  白细胞应＞4.5×109/L，中性多核白细胞应＞50 %，方可用抗甲状腺药物。

5.甲状腺吸131I率增高，女性6h为9%～55%，男性为9%～50%，24h为20%～45%。3h为59，6%～25%。本实验检查受很多药物及含碘食物的影响，故检查前2～3周，应避免这些因素。

6.血浆蛋白结合碘(PRI)  正常值为0.3～0.63pmol/L、甲亢时增高，＞0.63pmol/L。

7.甲状腺激素  T3正常值950～205ng/L，T4正常值60～14.8μg/L，树脂摄取比值(RUR)为0.8～1.1。游离T4指数(FT4Ⅰ)为9.6～16.3。FT3Ⅰ 6.0～11.4pmol/L，FT4为(32.5±6.0)pmol/L。甲亢时都增高。rT3正常值为0.2～0.8nmol/L，甲亢时也增高，而且有时变化早于T3与T4。

8.TSH放免法测定  正常值为3～10mU/L，垂体甲亢时升高，一般甲亢TSH在正常水平或减少。

9.T3抑制试验  用于鉴别甲状腺吸131I增高的性质。方法是先测吸131I值，然后口服T3 60μg/d(3次/d)，6天后再测吸131I率，将结果加以对比，也可口服甲状腺素片60mg，3次/d，8天后再测吸131I值，结果对比。正常人及单纯甲状腺肿者其T3抑制试验的131I抑制率＞50%，甲亢时抑制率＜50%，或无抑制。此项实验恶性突眼不受抑制。注意老年甲亢与冠心病病人心律失常者不宜做此试验，因可引起心律失常。

10.TRH(促甲状腺激素释放激素)  试验甲亢时T3、T4增高，反馈抑制TRH，刺激TSH分泌，因此静脉注射TRH 300mg后，垂体仍不分泌TSH或很少分泌TSH，甲亢病人的TSH不升高。甲低病人TSH水平升高。

11.甲状腺抗体检查  临床上常用有甲状球蛋白抗体(TGA)，甲状腺微粒体抗体(TMA)及其他一些抗体如抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗线粒体抗体(AMA)、抗心肌抗体(CMA)、抗胃壁细胞抗体(PCA)等。甲状腺刺激抗体(TSAb)或甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)阳性率最高的甲亢病人中＞90%可出现阳性。

12.尿液检查  常规尿检可见蛋白尿，尿钙、磷增加，尿浓缩功能下降，同时高血钙及肾小管酸中毒改变。

其他辅助检查：

1.甲状腺扫描及放射性核素电子计算机断层显像检查  可了解甲状腺肿大情况，单结节或多结节，甲状腺代谢功能，对鉴别诊断有意义。

2.B超检查  可发现甲状腺肿大的程度和性质，单结节或多结节。

3.肌腱反射松弛时间  常用跟腱反射，正常人跟腱反射松弛时间250～3380ms，约40%甲亢病人＜240ms(用仪器测定)。可用于甲亢的辅助诊断和治疗后的随访观察。

诊断 :

与下列一些疾病鉴别：

1.应与其他原因所致的多尿鉴别，如尿崩症、糖尿病等。

2.肾脏情况继发于高钙血症者应与其他原因的高钙血症鉴别，如原发性甲状旁腺功能亢进症、肿瘤、结节病等。

3.肾小管酸中毒亦应与其他原因所致者鉴别。

4.还应与肾脏本身疾病鉴别。

治疗 :

对甲亢性肾损害的治疗应主要针对甲亢进行治疗。如有明显症状或为高血钙所致的肾损害，应努力降低血钙并积极对症治疗。

甲亢的治疗主要目的在于降低血中甲状腺激素的浓度，重新建立机体正常的代谢状态。目前，控制甲亢征候群基本的方法有：使用抗甲状腺药物及辅助药物治疗；放射性碘(131I)治疗和手术治疗3种，3种治疗方案各有利弊，选择前必须慎重考虑患者的年龄、性别、病情、合并症等多种因素。

1.抗甲状腺药物(ATD)的治疗  ATD治疗目前在国内应用最广。它的优点在于剂量调整比较方便，价格低廉，治疗后持续性甲减的发生率低；缺点是疗程较长，停药后复发率高，有时可产生较严重的药物副反应。

(1)药物种类：抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物；它又分为硫氧嘧啶类和咪唑类两种，前者有甲硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)；后者有甲巯咪唑即他巴唑和卡比马唑即甲亢平。目前国内使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑。

(2)适应证：

①青少年及儿童患者。

②轻、中度甲亢。

③妊娠妇女。

④甲状腺次全切除术后复发，又不适用于放射性131I治疗者。

⑤甲亢伴严重突眼者，可先用小剂量治疗。

⑥做手术前或放射性131I治疗前的准备。

⑦因伴严重器质性疾病，如严重心脏病、出血性疾病，而不能手术者。

(3)剂量与疗程：硫脲类治疗的总疗程至少为2年，大致可分为3个阶段。

①初治阶段：初治剂量需根据病情而定。对于症状严重或甲状腺肿大明显者，剂量应偏大；症状较轻、TGAb和TMAb的滴度极高、突眼明显及合并妊娠者，剂量应偏小。一般而言，对不同程度的患者，甲巯咪唑(thiamazole，tapazole，他巴唑)20～60mg/d；丙硫氧嘧啶(PTU)200～600mg/d较为适宜，均分3～4次服用。

初治阶段一般为1～3个月，症状常于2～3周开始缓解，如果服药3个月症状仍无改善时，应考虑加大剂量，并检查有无干扰因素，例如服药不规则，以及服用碘剂、感染等应激情况。

多数患者经3个月治疗后，多食、多汗、烦躁等症状明显改善，体重渐增，但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定。如患者上述症状明显改善，甲状腺开始缩小，颈部及心前区杂音减弱；FT4、TT4及T3均降至临界范围；在停用β受体阻滞药的情况下，静卧时心率稳定在80次/s左右时，可以考虑逐渐减量维持治疗。

②减量阶段：符合上述条件进入减量阶段后，可将药物剂量减少1/3，减量后观察2～4周，若病情稳定则再递减1/3，并密切观察。减量不能过急，当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定2～4周。

经1～3个月的减量后，若病情仍保持稳定，便开始进入维持量阶段，下列条件可供参考；甲亢的症状、体征基本恢复正常，并稳定至少2周；FT4、TT4及T3均在正常范围；超敏TSH上升至正常范围；在停用β受体阻滞药的情况下，日常生活时心率能稳定在85次/s以下。

③维持阶段：维持剂量的大小需根据个体情况而定，每个病人均可探索一个适合自己的剂量。患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量，当减至某一剂量不能再减时(否则就出现症状反跳)，即为该患者的维持剂量。实践证明，多数患者的维持量为甲巯咪唑(他巴唑)2.5～10mg/d，PTU 25～100mg/d。维持阶段至少1年。

④停药：一般用药2年后才考虑停药，停药时须符合下列条件：各种症状、体征消失，病情稳定至少达1年；FT4，TT4，T3，超敏TSH等指标皆完全恢复正常至少达1年；至少连续2次TRAb检测为阴性，2次的间隔期为3～6个月；平时所需的维持剂量甲巯咪唑(他巴唑)＜5mg/d，PTU＜50mg/d。

在整个用药过程中应每隔2～3个月复查甲状腺激素的水平，除可用于判断疗效，还用于防止硫脲类过量引起的药物性甲减；若出现甲减应及时减量。经上述系统性治疗后，多数患者能康复，但对于伴有各种并发症及病情较重的患者，必须根据具体病情综合治疗，此时医师的临床经验甚为重要。

(4)其他辅助药物的治疗：

①肾上腺素β受体阻滞药：目前β受体阻滞药是甲亢治疗中应用最广泛的辅助药物，它虽然不能缩短甲亢的病程，但却能有效而迅速地控制高代谢征群，其中普萘洛尔(心得安)最常用。

预后 :

甲亢病情有三种转归：

1.30%左右患者经治疗后病情缓解，可达治愈。

2.30%左右患者病情呈波动性进展，或转为慢性病程或持续甲亢经久不愈，迁延10余年，此型多有复发并常有家族史。

3.30%左右甲亢患者虽经治疗，病情仍有加重，发生各种并发症而恶化，如发生甲亢危象，死亡率较高。近年来临床上发生白细胞减少症者也较多，由于只能间断用药，甚至因发生危象而死亡，值得注意与重视。