小儿骨折

概述 :

儿童多数骨折和成人相似，可以有横断骨折、斜行骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、撕脱骨折、压缩骨折、多段骨折等，可以是开放的，也可以是闭合骨折。有些儿童特有的骨折应引起更多的注意，尤其对于不经常接触儿童骨折的骨科医师，往往出现漏诊，或误诊误治。例如，青枝骨折、弯曲骨折和骨骺损伤等。

病因 :

(1)青枝型骨折多见于10岁以下的儿童，一侧骨皮质和骨膜发生断裂，而对侧尚完好，这种骨折比较稳定，骨折端没有明显移位，整复也比较容易，预后良好。

(2)竹节型骨折如果是纵向的外力，特别是在干骺端，表现为压缩性的挤压骨折，在X线片上可见两侧骨皮质出现喙嘴样改变，如果外力有一定成角的话，则这种喙嘴样表现出现于一侧骨皮质，一般骨膜没有断裂。这种骨折需要非常仔细认真的检查，防止漏诊。骨折治疗比较容易，许多仅需要单纯的外固定，预后也好。

(3)弯曲型骨折实际上也是另一种青枝骨折，多发生在年龄更小的婴幼儿。在普通X线片上看不到骨折线，仅表现为长骨的弯曲变形，稍不注意就容易漏诊，其最大的特点是始终无骨痂生成。这种弯曲骨折，其自愈和塑形能力反而不如其他骨折，甚至遗留长久的弯曲变形。较明显的弯曲骨折，应该以轻手法将弯曲部向反方向三点挤压，使其恢复正常外观。但要注意不可急功近利，反而造成明显断裂，处理起来更困难一些。

(4)骨骺板损伤这是儿童特有的损伤，可占儿童骨损伤的15%～30%。骨骺可以从骺板分离，骨折也可通过骺板，或骺板被纵向的暴力压碎。

(5)产伤骨折范围广，如颅内出血、颅骨凹陷性骨折、腹腔实质脏器破裂、神经损伤和四肢骨折。产伤骨折是几乎不需手术而且预后最好的一种骨折。多见股骨干骨折、肱骨干骨折、近关节部位的骨骺滑脱以及锁骨骨折等。其他骨折较为少见。多因分娩时过度牵引和操作不当所致。其塑形能力很强，并有代偿性增长。易被误诊为假性麻痹、感染或脱位。

(6)病理性骨折各种原因造成骨质异常而产生的骨折，可称为病理性骨折。儿童较为多见。如发育性疾病成骨不全，如脆骨病；内分泌疾病和维生素缺乏，如坏血病、佝偻病；原发或继发性甲状旁腺功能亢进、垂体功能亢进；废用性肌萎缩，如神经肌肉疾病——脊髓灰质炎、脑瘫、多发性关节挛缩症等。此外，炎症、肿瘤和先天性疾病等，均易并发骨折。

(7)虐待骨折多为幼小患儿，约66%是在3岁以下。患儿一般健康状态极差，身体瘦小，营养和发育差。患儿父母诉说病史明显不合理或不符合检查结果。患儿同时有多发骨折、不同时期的皮下淤血、皮肤烧伤或裂伤，常见新鲜及陈旧骨折并存，可见不同时期的修复过程，证明损伤重复进行的特征。常见于肱骨、胫骨和股骨，在骨干和干骺端连接处更为多见。

临床表现 :

横断骨折、斜行骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、撕脱骨折、压缩骨折、多段骨折等，可以是开放的，也可以是闭合骨折。

检查 :

经CT、X线片检查结果确诊。

诊断 :

根据儿童骨折的特点，做出正确诊断是非常重要的。任何诊断错误将导致治疗不当，会产生严重不良后果。

(1)注意了明显的X线表现，忽略细微的骨折或脱位如在X线片上只看到尺骨骨折，而遗漏了桡骨小头脱位，骨折愈合后才发现为孟氏骨折，为时已晚。

(2)软骨膜环损伤和无移位的骨骺分离容易漏诊这种损伤在常规的X线片上，不显示任何阳性征，而生长板部位的触痛是惟一的诊断依据，必要时可结合CT或MRI协助诊断。可按Salter-HarrisⅠ型骨骺损伤进行外固定和临床严密观察。

(3)弯曲型和竹节型骨折易被遗漏这两型骨折骨膜完整，畸形轻微，肿胀不明显，多发生于婴幼儿。如患儿有疼痛、不敢活动患肢等临床症状和体征，应拍照该部位的标准X线片，仔细检查，必要时拍照对侧相同部位的X线片比较，尤其在近关节处骨皮质是否光滑连续，是否有微小突出褶皱，都不应错过。

(4)正确判断骨骺损伤要记住各年龄儿童，各部位骨骺出现和闭合时间。如肱骨远端骨骺分离，在10个月内的婴儿，X线表现为肘关节脱位，在6～7岁前只见肱骨小头和尺桡骨一起移位，因肱桡关节始终维持正常关系，可与肱骨小头骨骺分离相鉴别，当11～12岁以后，则显示肱骨小头和滑车骨骺与尺桡骨一起移位。

(5)正确区分骨骺线和骨折线儿童骨骺板是软骨成分，在普通X线片上不显影，如投照位置稍有偏移，则可以见到两条线。鉴别要点是两骺板线在内外骨皮质处是相连的，并且光滑，不像骨折那样呈锯齿状。同时临床无明显症状，无肿胀和疼痛。

(6)注意病史的完整性和可靠性如桡骨小头半脱位多在5岁前因牵拉手腕所致，肘部骨折多有跌倒等外伤史，并非单纯牵拉；疑为陈旧性孟氏骨折应与先天性桡骨头脱位鉴别等，详细询问病史有助于鉴别甚至可作出诊断。

(7)注意观察病情变化，及时处理骨折复位、固定或牵引后，患儿疼痛减轻，一般不再哭闹。若患儿哭闹不安，极不合作，绝不能认定患儿“娇惯任性”而不做认真检查处理。应认真检查有无血管神经压迫或早期的肌间隔综合征，特别要注意石膏或绷带的压迫，要紧急处理，彻底松解，切不可等闲视之。

(8)拍照对侧相同部位的X线片是明智的选择绝大多数的情况下，如果诊断有困难，可拍照对侧相同部位、同一投照角度的X线片作为对照，对于鉴别诊断很有帮助。

治疗 :

(1)肱骨外科颈骨折

给予过顶复位，并运用超肩夹板进行固定，适当放置纸压垫，稳定骨折部位后，运用三角巾于胸前悬吊；

(2)肱骨踝上骨折

运用尺骨鹰嘴和尺偏畸形矫正进行前后移位，将骨折部位复位后，运用小夹板进行外固定治疗；

(3)孟氏骨折

先对桡骨头进行牵引和复位，完成复位后，拇指将桡骨头推向北侧尺侧并复位，然后用3块小夹板进行固定，固定背侧时应该超过肘部位，同时前臂旋后位，运用三角巾于胸前悬吊；

(4)巴尔通骨折、科雷氏骨折以及尺桡骨远端双骨折

对骨折部位进行牵引，指压稳定骨折部位，运用小夹板进行固定，以骨折类型为基本依据，手掌选择合适的掌尺屈曲或背侧屈曲固定；

(5)股骨干骨折

运用皮牵引后，对骨折部位进行复位，并进行持续性牵引治疗；

(6)胫骨骨折

进行跟骨或者踝牵引后，运用5块小夹板进行固定治疗。

预后 :

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