多胎妊娠

概述 :

一次妊娠子宫腔内同时有两个或两个以上胎儿，称为多胎妊娠。多胎妊娠的发生率与种族、年龄及遗传等因素有关。

病因 :

1.遗传因素多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。

2.年龄及产次随着产妇年龄增高、产次增多，多胎发生率可能增加，但这样的影响不明显。

3.内源性促性腺激素自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素（FSH）水平较高有关。

4.促排卵药物的应用多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%～40%。

临床表现 :

双胎妊娠多有家族史、孕前应用促排卵药物或体外受精多个胚胎移植史。早孕反应往往较重，持续时间较长；子宫体积明显大于单胎妊娠；妊娠晚期，因过度增大的子宫，使横膈升高，呼吸困难，胃部饱满，行走不便，下肢静脉曲张和水肿等压迫症状。

检查 :

1.B超检查在妊娠早期可以见到两个胎囊；妊娠中晚期依据胎儿颅骨及脊柱等声像图，B超诊断符合率达100%。膜性的诊断主要依靠妊娠14周前的超声检查：早孕期妊娠囊分开很远，如果在各自的妊娠囊中各有1个羊膜腔，则是双绒毛膜双羊膜双胎；如果在胎膜相接部位有“λ”或“双峰”征为双绒毛膜。一个妊娠囊中观察到两个羊膜腔，或在一个绒毛膜腔中同时显示两个卵黄囊，则为单绒毛膜双羊膜双胎。如在一个绒毛膜腔中仅显示一个卵黄囊，则为单绒毛膜单羊膜双胎。中孕期胎儿性别不同的双胎通常是双绒毛膜（双卵双胎）。妊娠早期进行绒毛膜性诊断对以后围产保健非常重要。

2.多普勒超声检查在妊娠12周后听到两个频率不同的胎心音。

3.产科检查如有以下情况应考虑双胎：子宫大于孕周；在妊娠中及晚期腹部触及多个肢体及两个或多个胎头；子宫较大，胎头较小，不成比例；在不同部位听到两个不同频率的胎心，或计数1分钟同时听胎心率，两音相差10次或以上。

诊断 :

结合临床症状及影像、产科检查可进行诊断。

治疗 :

1.妊娠期处理

（1）定期产前检查，双胎妊娠系高危妊娠，母儿结局与孕期保健关系密切，一旦确诊，应做好保健和管理，加强营养，注意补充足够的蛋白质、铁剂、维生素、叶酸、钙剂等。尽量避免过度劳累。妊娠30周后应多卧床休息，积极预防妊娠并发症，避免早产的发生。超声监测胎儿宫内生长发育情况。

（2）如果胎儿之一在妊娠早期死亡，死胎可全部吸收，妊娠3个月死亡的胎儿，压迫成纸样儿，不需要处理；妊娠晚期死亡，一般不造成母体损害，但如有少量凝血活酶向母体释放，会引起血管内凝血，应监测母体凝血功能。

（3）双胎输血综合征依据超声诊断分为五期，I期可以采取动态观察，II-IV期根据情况可以采取选择性减胎术、胎儿镜下胎盘血管交通支凝固术、脐带血管凝固或结扎、羊水减量术、羊膜隔造口术等。其中胎儿镜下激光阻断胎盘血管交通支是公认有效的治疗方法。但也需要注意胎儿宫内治疗后相关并发症问题。

2.分娩期处理双胎妊娠多能经阴道分娩，需做好输血、输液及抢救孕妇的应急设备，并熟练掌握新生儿抢救和复苏的技术。

（1）终止妊娠的指征①合并急性羊水过多，引起压迫症状，如呼吸困难，严重不适等；②母体合并严重并发症，如子痫前期或子痫，不允许继续妊娠时；③胎儿畸形；④已达预产期尚未临产，胎盘功能逐渐减退或羊水减少者。

（2）分娩方式选择结合孕妇年龄、胎次、孕龄、胎先露、不孕史及产科合并症/并发症等因素综合考虑，原则上阴道试产，适当放宽剖宫产指征。①阴道试产：选择双胎均为头先露或第一胎儿为头位，第二胎儿为臀位，两个胎儿的总体重为5000～5500g之间，第2个胎儿体重估计不超过第1个胎儿200～300g。②剖宫产分娩指征：异常胎先露，如第一胎儿为肩先露、臀先露；宫缩乏力导致产程延长，经处理效果不佳；胎儿窘迫短时间不能经阴道分娩者。严重并发症需要立即终止妊娠者，如子痫前期、胎盘早剥或脐带脱垂者；联体畸形无法经阴道分娩者。

3.产程中处理产程中注意宫缩及产程进展和胎心变化，若出现宫缩乏力，可以给予低浓度的缩宫素缓慢点滴。当第一个胎儿娩出后，在胎盘侧脐带端立即夹紧，以防第二胎儿失血。同时助手在腹部将第2个胎儿固定成纵产式并听胎心。若无阴道出血，胎心正常，等待自然分娩，一般在20分钟左右第二胎儿可以娩出。若等待10分钟仍无宫缩，可以给予人工破膜或给予低浓度缩宫素点滴促进子宫收缩。若发现脐带脱垂或可疑胎盘早剥或胎心异常，立即用产钳或臀牵引，尽快娩出胎儿。

4.防治产后出血产程中开放静脉通道，做好输液及输血准备；第二胎儿娩出后立即给予缩宫素促进子宫收缩；产后严密观察子宫收缩及阴道出血量，尤其注意产后2～4小时内的迟缓性出血。必要时抗生素预防感染。

预后 :