老年人糖尿病性心脏病

概述 :

老年糖尿病性心脏病(elderly diabetic cardiopathy，EDC)是糖尿病最严重的并发症之一，也是老年人的常见病和多发病。糖尿病性心脏病应包括糖尿病所致的冠心病、糖尿病性心肌病和糖尿病性心脏自主神经病。

病因 :

糖尿病性心血管疾病的病理改变可分为非特异性和特异性2种类型。前者指动脉粥样硬化及小动脉硬化，主要累及大中血管，包括肢体动脉及心、脑等血管，多见于老年人；后者指微血管病变及小动脉增生性改变，限于小血管，可见于不同年龄的患者。就心脏范围而言，糖尿病大血管病变就是心脏表面、心肌外的冠状动脉发生病变，即冠状动脉粥样硬化性心脏病；而糖尿病微血管病变主要是指心肌内的微小血管病变，即糖尿病性心肌病；另外，神经营养血管也可出现微血管病变，若发生于心脏，则可导致糖尿病性心脏自主神经病。糖尿病性心脏病是在糖、脂肪等代谢紊乱的基础上发生冠状动脉粥样硬化、微血管病变、心脏自主神经功能紊乱及心肌代谢异常，最终导致心脏的器质性和功能性改变。

临床表现 :

1.老年糖尿病性冠心病

(1)心绞痛：典型的临床表现是发作性胸骨下端或心前区缩窄性疼痛，有时可向左肩背及肘腕部放射。也可表现为颈部、咽部或腹部疼痛。诱发因素常为体力活动、情绪激动、饱餐等。疼痛持续数秒或数十分钟，甚至数小时，休息或舌下含服硝酸甘油后均可缓解。此型心绞痛为稳定型劳力性心绞痛，它的发作主要是由于1支或多支冠状动脉痉挛所致。而变异型心绞痛，常在休息和卧位时发作，发作持续时间长，主要原因是在冠状动脉狭窄的基础上血管再发生痉挛。在非糖尿病患者中表现为典型特征性心绞痛者可达90%以上，而在糖尿病患者中仅为70%。尤其是老年糖尿病患者，其心绞痛症状不典型或无症状者更为多见。

(2)无痛性心肌梗死：糖尿病患者急性心肌梗死的发病率高于非糖尿病患者，这已得到公认。症状常不典型，约有42%可无心绞痛。老年糖尿病患者发生心肌梗死时症状不典型及无心绞痛决非偶然现象，它主要是因为老年人痛觉反应迟钝和糖尿病性自主神经病变所致。易发生严重的心功能不全、心源性休克、心脏破裂、猝死和严重的心律失常。出现上述表现的主要原因是糖尿病患者的冠状动脉病变多为多支严重狭窄，易发生冠状动脉血栓，同时，微血管病变可引起侧支循环障碍，造成大面积心肌梗死所致。

2.老年糖尿病性心肌病 糖尿病性心肌病起病较缓慢，与糖尿病病程相关，常与糖尿病性肾病、视网膜病变并存。早期可有心慌、胸闷；晚期则有气急，全身水肿和肝脾大，甚至端坐呼吸等充血性心力衰竭的症状。部分病人可出现体位性低血压、栓塞或猝死。主要体征为心脏扩大、心尖搏动向左下移位、搏动弥漫或呈抬举性；听诊心音低钝，可闻及第3心音或第4心音奔马律，心尖部或三尖瓣区可闻及吹风样全收缩期杂音；并可合并各种类型的心律失常。

3.老年糖尿病性心脏自主神经病变 糖尿病早期可累及迷走神经，因而交感神经常处于相对兴奋状态，因此心率可增快，在休息状态下心率＞90次/min，甚至可达130次/min；晚期常有体位性低血压。若神经病变严重，可同时累及交感神经，此时患者的心率易受外界各种条件反射的影响。患者还可伴有其他内脏神经受损的表现，如面颊部、上肢多汗，恶心、厌食、尿潴留、尿失禁等；当同时出现缺氧、呼吸反射调节受损时可致心脏性猝死。临床上表现为严重心律失常或心源性休克，一般为突然发病，患者仅感短暂胸闷、心悸，可迅速发展至严重休克，甚至昏迷状态，若同时存在某些感染时，则症状往往被原发病所掩盖而不明显。

检查 :

实验室检查：

高血糖、高血脂、高纤维蛋白原，微量蛋白尿。

其他辅助检查：

X线、心电图、超声心动图证实有心脏扩大，且超声心动图还可见室壁节段性运动异常。

诊断 :

老年糖尿病性心脏病的鉴别诊断主要区别于非糖尿病的冠心病、心肌病、心脏自主神经病变及高血压性心脏病，可通过测定空腹血糖及糖耐量、作超声心动图、24h动态心电图心率变异性等检查，再结合典型的症状和体征，不难鉴别。

治疗 :

1.老年糖尿病性冠心病的治疗 糖尿病性冠心病发生心绞痛时要保持镇静，避免情绪激动，并要戒烟，同时还要积极控制血糖及预防低血糖发生。

(1)心绞痛的药物治疗：

①硝酸酯制剂：硝酸酯制剂是缓解心绞痛的重要药物。其常用药物的种类、用量、用法及不良反应见老年冠心病的治疗。

②β-受体阻滞药：β-受体阻滞药可引起支气管痉挛，使血管收缩，增强了降糖药物药效，易掩盖低血糖症状。因此，心功能不全、窦性心动过缓、病态窦房节综合征、支气管哮喘者不宜用。在临床用药期间，必须监测血糖。最常用的制剂为纳多洛尔(Nadolol)3～4次/d，每次10～20mg；阿替洛尔(Atenolol)25mg/次，2次/d，老年患者一般为12.5mg/次，1～2次/d。

③钙通道阻滞药：钙离子拮抗剂能抑制钙离子进入细胞内，使细胞内钙离子减少，以致血管平滑肌舒张，使心脏负荷降低，心肌收缩力减弱，减少心肌氧耗；还可扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供，缓解心绞痛。常用制剂有：地尔硫卓(硫氮卓酮)30～90mg，3次/d。维拉帕米(异搏定) 80mg/次口服，3～4次/d。

治疗变异型心绞痛以钙离子拮抗剂的疗效最佳。若钙离子拮抗剂剂量过大时，可导致低血压，并可加重充血性心力衰竭，引起肺水肿及便秘，尤其在原有自主神经病变的糖尿病病人中，钙离子拮抗剂可引起体位性低血压，停用此类药物时，要逐渐减量，然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。

冠状动脉缺血治疗进展：反复发作的心绞痛经药物治疗无效者，可考虑创伤不大的经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)或胸外科冠状动脉搭桥术，但对老年糖尿病患者由于多支病变复发率高，故需慎重。

(2)心肌梗死的治疗：糖尿病病人发生心肌梗死时的治疗，治疗原则与非糖尿病者相同，是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人能度过急性期，且康复后能保持尽可能的有功能的心肌。

①控制血糖：糖尿病患者合并心肌梗死的治疗，除了保持环境安静，解除焦虑、给氧、镇痛、降低心肌氧耗等治疗外，控制高血糖、纠正酸中毒和电解质紊乱是非常重要的。这是因为无论是糖尿病患者，还是非糖尿病患者，在发生心肌梗死后，应激代谢都加强，使胰高糖素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等分泌增加，患者血糖升高，甚至导致酮症或酮症酸中毒。国内外文献报道将血糖控制在理想稳定状态是使老年糖尿病心肌梗死与非糖尿病心肌梗死预后无差异的主要措施。血糖控制理想的标准为：空腹血糖保持在8.3mmol/L(150mg/dl)，餐后2h血糖为13.8mmol/L(250mg/dl)之内。为了使血糖逐渐下降且控制理想，首选口服降糖药物如磺脲类格列齐特(达美康)和α-糖酐酶抑制药阿卡波糖(拜糖平)。如果控制饮食和口服降糖药物达不到要求时，考虑用胰岛素控制血糖。对于老年糖尿病，开始用胰岛素时，宜用短效胰岛素，并从小剂量开始，于早、中、晚餐前30min皮下注射，以夜间血糖8.3mmol/L(150mg/dl)为度，避免低血糖发生。因老年个体对降糖药物及胰岛素的反应差异不一，故在用药同时，应每天监测血糖、尿糖至少1次。对于老年糖尿病心肌梗死合并酮症、酮症酸中毒、高渗性酮症性酸中毒时，应持续静脉点滴小剂量胰岛素，监测血糖下降至13.8mmol/L (250mg/dl)左右为度。此后可用等渗葡萄糖静滴，并注意用相应胰岛素中和其中的糖，同时注意水、电解质平衡，维护心功能。

②无心力衰竭、支气管哮喘的糖尿病心肌梗死，可适当选用β-受体阻滞药。因为β-受体阻滞药能降低心脏指数、心率、血压，使心肌耗氧量及乳酸生成减少，同时通过拮抗儿茶酚胺脂溶作用，降低循环游离脂肪酸，而游离脂肪酸的钙盐可损害细胞膜，使细胞内钾逸出，破坏了心肌细胞电稳定性，导致室性心律失常，故β-受体阻滞药可减少心律失常。但要注意β-受体阻滞药可降低糖耐量，掩盖低血糖症状。故在临床药物治疗过程中要严密监测血糖变化，随时调整药物用量。

③溶栓治疗：老年糖尿病心肌梗死急性期可早期采用溶栓疗法，但糖尿病对溶栓治疗效果差，成功后再次梗死的发生率高，这是因为糖尿病患者高凝因素如内皮损伤、脂代谢紊乱等未彻底清除。对于年龄超过70岁者一般不主张溶栓治疗。

④合并充血性心力衰竭的治疗：一般处理与非糖尿病心肌梗死相同如休息、限制钠盐摄入等。药物治疗方面可选用血管扩张剂、利尿剂及增加心排出量的药物。因血管扩张剂不仅可通过扩张容量血管和外周阻力血管而减轻心脏的前后负荷，减少心肌耗氧，改善心室功能，而且，它对糖代谢无影响，因此，可适用于治疗任何原因的充血性心力衰竭。血管扩张剂中，由于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)既能纠正心力衰竭，又能抑制神经内分泌激活和纠正水盐代谢，因而可作为首选药物

至于利尿药尤其是噻嗪类，因它往往引起低钾、低镁及电解质紊乱，并易引起洋地黄中毒，同时又可使糖耐量降低，故应慎用。

⑤其他治疗：二磷酸果糖(1，6-二磷酸果糖)是葡萄糖的中间代谢产物，可保护心肌细胞内膜活性，调节心肌细胞能量代谢，改善缺氧后心肌细胞能量供应。极化液疗法同样适合老年糖尿病，经验表明，它可以提高老年糖尿病心肌梗死的存活率。

2.老年糖尿病性心肌病的治疗 本病的治疗措施基本上是对症处理，主要是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。在日常生活中，患者要避免劳累，低盐饮食，注意预防呼吸道感染，戒烟戒酒。

预后 :

糖尿病性心肌梗死的预后与梗死面积的大小、侧支循环的建立情况、治疗是否及时有效，以及精神状态和血糖控制好坏密切相关。心肌梗死第1周内死亡率较高，特别是数小时内，由于可发生严重心律失常、休克或心力衰竭，以致死亡率更高。若为无Q波的心肌梗死，则近期预后尚可，远期预后则较差，可因冠状动脉完全阻塞或再阻塞导致再梗死或猝死。

糖尿病性心肌病的病程长短不一，充血性心力衰竭的发生频率较高，且难以控制，故预后不良。死亡原因多为心力衰竭和严重心律失常。