高钙血症肾病

概述 :

高钙血症肾病(hypercalcemic nephropathy)是指高钙血症(血清钙＞2.8mmol/L) 引起的肾脏器质性损害和功能改变。主要表现为小管间质病变。肾脏浓缩功能障碍是高钙血症肾病最显著和出现最早的功能异常。

病因 :

高血钙常见病因有甲状旁腺功能亢进，包括原发性和继发性甲 状旁腺功能亢进、急性和慢性肾功能衰竭，肾移植后，吸收不良性骨软化；甲状腺功能亢进或减退，肾上腺皮质功能减退，嗜铬细胞瘤；恶性肿瘤；钙摄入过多；维生素D、A中毒；对维生素D敏感性增加如突发性婴儿高钙血症，肉芽肿病，结节病，结核，组织胞浆菌病，球孢子菌病；其他肢端肥大症，巨人症，广泛性腹膜炎等。

临床表现 :

早期表现为多尿、夜尿、烦渴、尿比重和渗透压降低，甚至发生肾性尿崩症，抗利尿激素治疗无效。病程长者出现氨基酸尿、肾性糖尿、蛋白尿、肾钙化、尿路结石，常合并肾盂肾炎。 晚期出现GFR下降、氮质血症及尿毒症。全身表现包括脱水、低血钾、低血钠、低血镁、肾小管酸中毒等症状，皮肤瘙痒，慢性结膜炎，角膜钙化环即带状角膜病(bandkeratopathy)是高钙血症的特殊体征。可合并舌肌萎缩、嗅觉减退、声音嘶哑、吞咽困难、共济失调。高钙血症可兴奋胃腺分泌而发生溃疡病，可致胃出血和穿孔。本病如由甲状旁腺激素分泌增多引起可同时伴有多发性结石、消化性溃疡、胰腺炎等。血钙浓度迅速增高超过3.7mmol/L时，可出现高钙血症危象(hypercalcemiccrisis)，病死率达60%。患者严重多尿，脱水，血压急剧升高，肾功能急剧恶化，出现头痛、恶心、呕吐、腹绞痛、抽搐、嗜睡、谵妄、木僵、昏迷、室性心动过速或室颤。

实验室检查可发现高钙血症、低磷血症、高氯血症、BUN和血肌酐增加，肌酐清除率降低。尿钙增加(高钙尿症)，高于0.1mmol/(kg?24h)，男性高于7.49mmol/24h，女性高于6.24mmol/24h。蛋白尿多为轻度，以低分子蛋白尿为主，有时可见红细胞、白细胞、细胞管型，偶见钙管型。影像学检查可发现肾结石或肾钙化。

检查 :

1.血液检查可发现高钙血症、低磷血症、高氯血症、低血钾、低血钠、低血镁、肾小管酸中毒及BUN和血肌酐增加，肌酐清除率降低，血清碱性磷酸酶水平增高、血清PTH增高。

2.尿液检查尿钙增加(高钙尿症)，高于0.1mmol/(kg?24h)，男性高于7.49mmol/24h，女性高于6.24mmol/24h。蛋白尿多为轻度，以低分子蛋白尿为主，有时可见红细胞、白细胞、细胞管型，偶见钙管型。

3.影像学检查：可发现肾结石或肾钙化。

诊断 :

根据临床表现和实验室检查所见如血钙浓度增高、尿钙增加(高钙尿症)尿中有时可见红细胞、白细胞、细胞管型，偶见钙管型等以及肾功能损害的临床特征多尿、夜尿、氨基酸尿、肾性糖尿、蛋白尿、肾钙化、尿路结石，常合并肾盂肾炎。

治疗 :

1．静脉输入等渗盐水补充血容量，以增加GFR及尿钙的排出。 2．积极降低血钙，使之恢复正常水平。

(1)补充血容量后积极利尿，以减少钙的重吸收。常用呋塞米40～160mg/d静脉注射，紧急时可加大剂量使用，使每日尿钙排出10～20mmol/L，血钙下降0。

25～0．75mmol/L，利尿时注意补充钾和镁，并防止肺水肿。(2)限制钙摄人：每日摄入<200mg，并摄人富含草酸、磷酸盐的饮食，以减少肠道对钙的吸收。

(3)糖皮质激素：对肿瘤性疾病，维生素D中毒及结节病引起的高钙有效，约需1周方可见效。常用泼尼松15～20mg，每8小时1次，或氢化可的松300mg/d静脉滴注，以减少胃肠道对钙的吸收，减少骨溶解。但久用可致骨质疏松。

(4)前列腺素合成抑制剂：用于恶性肿瘤引起的高钙，需几天才能发挥作用。常用吲哚美辛25mg，每6小时1次，不良反应有钠潴留及消化道出血。

(5)普卡霉素：适于因恶性肿瘤引起的骨溶解增加而导致高钙血症的患者，可抑制骨溶解，在1～2天内即可发生降血钙的作用，按10～25μg/(㎏?d)静脉滴注，每周1～2次，因对肝、肾及骨髓有不良反应，故不可多用。

(6)EDTA静脉注射与钙形成络合物，从尿中排出，可迅速降血钙。用量为50mg/㎏静脉滴注，4～6小时滴完，持续应用不超过48小时。该药可使近端肾小管受损，发生肾功能不全，应慎用。

普卡霉素

(7)雌激素：绝经期妇女高血钙者应用，抑制骨溶解。 (8)磷酸盐：对各种原因的高钙血症均有效，可减少骨溶解，增加骨钙沉积，磷在胃肠道与钙结合减少其吸收，促进钙自粪便排出，当血磷低于0．97mmol/L时可适量应用，按1～2mmol/(㎏?d)每6小时口服1次，急症时可予50mmol加入500ml液体中静脉滴注，6～8小时滴完。(9)降钙素：具有抑制骨溶解，增加肾钙清除的作用。按1～5MCR单位/(kg?d)，肌内注射或静脉滴注均可，注射后可迅速生效。

(10)透析治疗：严重高血钙尤其是合并肾功能衰竭者，用无钙透析液，在1～2天可清除12．5～50mmol的钙，使血钙下降0．75～3mmol，透析液中应注意补磷。

3．病因治疗如甲状旁腺瘤切除术等。

预后 :

急性高钙血症积极治疗常可获得满意效果，大多数病人24～48小时内血钙可减少0．75～2．25mmol/L(3～9mg/d1)，足以预防死亡及争取机会进一步治疗。慢性高钙血症的预后取决于引起高钙血症的原发病是否可获治愈，长期应用抗高血钙药物治疗的不良反应较大。