百草枯中毒

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概述 :

百草枯（PQ）商品名一扫光、克芜踪等，是一种高效能的非选择性接触型除草剂，对人畜具有很强毒性，误服或自服可引起急性中毒，已成为农药中毒致死事件的常见病因。成人致死量为20%水溶液5～15 毫升（20～40mg/kg）。百草枯经消化道、皮肤和呼吸道吸收，毒性累及全身多个脏器，严重时可导致多器官功能不全综合征（MODS），肺是主要靶器官，可导致“百草枯肺”，早期表现为急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），后期出现肺泡内和肺间质纤维化，是百草枯中毒致死的主要原因，病死率高达50%～70%。

病因 :

误服或自服百草枯引起急性中毒，已成为农药中毒致死事件的常见病因。

临床表现 :

临床常见百草枯中毒多为自服或误服，经消化道吸收，注射途径极为少见。完整皮肤能够有效阻止百草枯的吸收，长时间接触、阴囊或会阴部被污染、破损的皮肤大量接触，仍有可能造成全身毒性。

检查 :

1.胸部CT视中毒程度不同而表现各异，极重度中毒以渗出为主，数天内即可侵犯全肺野；轻度中毒者仅表现为肺纹理增多、散发局灶性肺纤维化、少量胸腔积液等，随时间迁移，病灶可完全吸收；中重度中毒呈渐进性改变，中毒早期（1周内）表现为肺纹理增粗、叶间裂增宽，渗出性改变或实变以肺底及外带为主，可有胸腔积液，中毒后1～2周为快速进展期，呈向心性进展，肺渗出样改变或毛玻璃样改变范围迅速扩大，如不能终止，可侵犯全肺，最终死于严重缺氧。存活者往往在中毒10天左右肺部病灶进展自动终止，以后肺部病变逐渐吸收，数月后可完全吸收，不留任何后遗症。2.动脉血气分析可表现为低氧血症、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒等。3.心电图表现心动过速或过缓、心律失常、Q-T间期延长、ST段下移等。4.其他白细胞计数升高、发热，也可出现贫血、血小板减少等。5.血、尿百草枯含量测定可评估病情的严重程度和预后，但目前国内尚无统一的检测标准。

诊断 :

根据有百草枯服用或接触史、临床表现特点和实验室检查等，可作出急性百草枯中毒的临床诊断。还应注意如下事项：1.血液、尿液百草枯浓度测定可明确诊断并帮助判断预后，但随着时间推移，血、尿百草枯浓度逐渐减低甚至难以测出。2.百草枯接触史明确，特别是口服途径，即使临床症状轻微，没有毒检证据，诊断仍能成立；毒物接触史不详，血、尿中检出百草枯，即使临床表现不典型，诊断也仍然成立。3.患者出现典型临床表现，即早期化学性口腔炎、上消化道刺激腐蚀表现，肝和/或肾损害，随后出现肺部损伤，而毒物接触史不详又缺乏血、尿毒检证据，可诊断为疑似百草枯中毒。根据服毒量早期可做如下分型：（1）轻型百草枯摄入量<20mg/kg，病人除胃肠道症状外，其他症状不明显，多数患者能够完全恢复。（2）中--重型百草枯摄入量20～40mg/kg，病人除胃肠道症状外可出现多系统受累表现，1～4天内出现肾功能、肝功能损伤，数天～2周内出现肺部损伤，多数在2～3周内死于呼吸衰竭。（3）暴发型百草枯摄入量>40mg/kg，严重的胃肠道症状，1～4天内死于多器官功能衰竭。

治疗 :

临床尚无急性百草枯中毒的特效解毒药物，对其救治仍处于探索中。尽早采取措施清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒的基础。1.阻断毒物吸收主要措施有催吐、洗胃与吸附、导泻、清洗等。（1）催吐、洗胃与吸附可刺激咽喉部催吐，争分夺秒洗胃。洗胃液首选清水，也可用肥皂水或1%～2%碳酸氢钠溶液。洗胃液不少于5升，直到无色无味。上消化道出血可用去甲肾上腺素冰盐水洗胃。洗胃完毕注入吸附剂15%漂白土溶液。（2）导泻用20%甘露醇、硫酸钠或硫酸镁等导泻，促进肠道毒物排出，减少吸收。患者可连续口服漂白土或活性炭2～3天，也可试用中药（大黄、芒硝、甘草）导泻。（3）清洗皮肤接触者，立即脱去被百草枯污染或呕吐物污染的衣服，用清水和肥皂水彻底清洗皮肤、毛发，不要造成皮肤损伤，防止增加毒物的吸收。百草枯眼接触者需要用流动的清水冲洗15～20分钟，然后专科处理。2.促进毒物排出（1）补液利尿百草枯急性中毒者都存在脱水，适当补液联合静脉注射利尿剂有利于维持循环血量与尿量（1～2ml/kg/h），对于肾功能的维护及百草枯的排泄都有益。需关注患者的心肺功能及尿量情况。（2）血液净化血液灌流（HP）和血液透析（HD）是清除血液循环中毒物的常用方法，用于百草枯中毒，尚存争议。建议HD只用于合并肾功能损伤的百草枯中毒患者。至于HP，推荐口服百草枯中毒后应尽快行HP，2～4小时内开展效果好，根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，再根据血液百草枯浓度决定是否再行HP或HD。3.药物治疗临床应用的药物主要是防治靶器官肺的损伤，常用药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂等。（1）糖皮质激素及免疫抑制剂早期联合应用糖皮质激素及环磷酰胺冲击治疗对中重度急性百草枯中毒患者可能有益，建议对非暴发型中、重度百草枯中毒患者进行早期治疗，可选用甲泼尼龙、氢化考的松、环磷酰胺。其他如环孢霉素A、重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体--抗体融合蛋白、秋水仙碱、长春新碱等也有效，尚需循证医学证据。（2）抗氧化剂抗氧化剂可清除氧自由基，减轻肺损伤。超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、金属硫蛋白（MT）、维生素C、维生素E、褪黑素等治疗急性百草枯中毒，在动物实验有一定疗效，临床研究未获得预期结果。（3）其他药物蛋白酶抑制剂乌司他丁、非甾体抗炎药水杨酸钠及血必净、丹参、银杏叶提取物注射液等中药制剂，对急性百草枯中毒的治疗仍在探索阶段。4.支持对症治疗（1）氧疗及机械通气急性百草枯中毒应避免常规给氧。基于对百草枯中毒毒理机制的认识，建议将PaO2<40mmHg（5.3kPa）或ARDS作为氧疗指征。尚无机械通气增加存活率的证据，若有条件行肺移植，机械通气可延长患者存活时间。（2）抗生素的应用急性百草枯中毒可导致多器官损伤，使用糖皮质激素及免疫抑制剂，可预防性应用抗生素，推荐使用大环内酯类，该类药物对防治肺纤维化有一定作用。有感染证据者，应立即应用强效抗生素。（3）营养支持急性百草枯中毒因消化道损伤严重而禁食者，注意肠外营养支持，必要时给予深静脉高营养。肠内、肠外营养支持对急性百草枯中毒预后影响有待探讨。（4）对症处理对呕吐频繁者，可用5-羟色胺受体拮抗剂或吩噻嗪类止吐剂控制症状，避免用胃复安等多巴胺拮抗剂，因为药物有可能减弱多巴胺对肾功能的恢复作用。对腐蚀、疼痛症状明显者，用镇痛剂如吗啡等，同时使用胃黏膜保护剂、抑酸剂等。针对器官损伤给予相应的保护剂，并维持生理功能。5.其他治疗放射治疗能控制肺纤维原细胞的数量，降低纤维蛋白产生，无证据表明此法能降低病死率。肺移植用于重度呼吸功能不可逆性衰竭病人，国外有成功的报道。6.监测与随访为评估病情和判断预后、指导治疗，具备条件时，应进行以下监测。患者就诊时立即抽血送检百草枯浓度，以后每3天监测一次，如已无百草枯，可停止检测。每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时查血尿常规、肝肾功能、心肌标记物、动脉血气分析、胸片（或肺CT）等，应在就诊后12小时内完成，必要时随时监测，直到病情好转。