食管穿孔

概述 :

食管穿孔(perforation of esophagus)是最严重的胃肠道急症之一，据报道其病死率为10%～46%。预后取决于致病原因、受伤部位、食管的基础病变以及受伤后开始治疗的时间。早期诊断与治疗有赖于对该病的高度警惕以及对相应的临床表现做出正确的判断。

病因 :

1.病因 酗酒、妊娠剧烈呕吐、严重的晕船、暴食、体重增加、长期咳嗽或呃逆、哮喘的持续状态、产婴及癫痫发作。食管有远端梗阻时(如肿瘤、狭窄、食管环、食管网状隔膜)，用力吞咽也可以导致食管的压力性破裂。神经系统的疾患(如脑瘤、脑出血、脑动脉瘤以及开颅术后)可使压力性食管破裂的发生率增加10 倍。

2.分类及特点 根据原因食管穿孔可分为外伤性食管穿孔、冲击波引起的食管破裂、医源性食管穿孔、食管异物所致穿孔及自发性食管破裂。

(1)外伤性食管穿孔：外伤性食管穿孔又分为开放性食管穿孔和闭合性食管穿孔2 类。开放性食管穿孔主要是由枪弹、弹片及刃器引起。食管有其解剖位置的特点，特别是胸段食管，后有脊柱，前有心脏、大血管、气管和胸骨，两侧有肺和肋骨保护，因而胸段开放性食管穿孔甚为少见，即使损伤食管，也常常合并心脏、大血管和气管的损伤，病人来不及抢救而牺牲于现场。Llic 等报告1991～1995 年波黑战争2494 例伤员中，仅5 例食管损伤，占0.2%。国内曾有杂技表演时吞剑引起食管穿孔的报告。因而，在开放性食管损伤以颈部食管穿孔多见。闭合性食管穿孔可由于胸骨与脊椎间突然遭受挤压而引起食管广泛破裂，这类损伤更为罕见。曾有摩托车撞击引起食管破裂发生支气管食管瘘的报告。

(2)冲击波引起的食管破裂：高压冲击波经口腔传入食管，使食管腔内压力急剧增高而导致食管破裂。国内已有多例轮胎爆裂，氧气筒气浪冲击使食管破裂的报告。冲击波引起食管破裂的机制主要是超压和负压的直接作用，高压冲击波可通过鼻孔、口腔强行压入食管。由于贲门平时处于收缩状态，故在类似盲管的食管内产生高压，加之气流对胸部、腹部等全身的作用弱，腹壁、胸廓、膈肌、声门等无反射性保护动作，胸腔内仍为负压，这样食管内外的压差，即可造成食管破裂。

(3)医源性食管穿孔：医源性食管穿孔最常见的原因是内镜检查、食管扩张、食管镜下行组织活检及食管旁手术等造成的穿孔。Pogodina 报告850 例穿透性食管损伤中，368 例(43.3%)为器械所致，占各种原因引起食管穿孔的首位。Avanoglu(1998)报道1249 例食管烧伤后狭窄行食管扩张的病例中，52 例发生穿孔，占4.16%。此外，气管插管、插入胃管、三腔管气囊破裂，甚至食管动力学检查均有引起食管穿孔的报告。气管切开而损伤食管虽较少见，但仍应引起操作者的重视。由食管内镜检查引起的穿孔，大多数发生在食管入口环咽肌以下部位，此处前有环状软骨，后有颈椎，周围有环咽肌，是食管最狭窄之处。食管下段及贲门附近穿孔，多数是在食管原有疾病基础上发生。Berry 所报告食管穿孔伴发的基本病变以裂孔疝最多，其次为狭窄、贲门失弛症、痉挛及肿瘤等。医源性穿孔的病死率低于其他原因所引起的穿孔。其原因可能是：①穿孔约40%见于颈段食管，而颈段的穿孔较之胸内穿孔预后要好；②这类穿孔多能够早期发现，及时治疗；③检查前经过禁食等准备，污染减轻；④检查造成食管穿孔破口大多较小，引起纵隔及胸腔感染也较轻。纵隔手术、裂孔疝修补及迷走神经切断等手术都有可能损伤食管引起穿孔。常见于食管下段或腹内食管，且多在食管后壁，在有食管周围粘连而进行盲目分离时，更容易造成食管损伤。

(4)异物性食管穿孔：异物嵌顿亦为食管穿孔常见的原因。Pagodina 等报告的850 例食管穿孔中，由异物引起者328 例，占38.6%，仅次于器械引起的穿孔而居第2 位。引起食管穿孔多为锐利、不整形或体积较大的异物，如骨块、义齿等。目前电动玩具在发达国家甚为普及，儿童误吞纽扣电池也可以腐蚀食管引起食管穿孔，特别是锂电池的腐蚀性更强，也更容易引起食管穿孔。异物刺破或压迫食管壁引起坏死，或强行吞咽饭团或大块食物试图将异物推下而致食管穿孔，亦可因通过内镜取出不规整的异物而造成食管穿孔。异物引起的食管穿孔常见于食管的3 个生理狭窄区，其中以主动脉弓处穿孔尤为严重，有刺破及腐蚀主动脉引起致死性大出血的危险。因而，若通过内镜取出异物困难时，应急症开胸，在发生感染前切开食管取出异物，是比较简单而安全的做法。

(5)自发性食管破裂(Boerhave 综合征)：自发性食管破裂较为少见，1724年Boerhave 首次报告1 例因暴饮暴食后引起恶心发生食管破裂，故又称为Boerhave 综合征，虽然其发生率仅1/6000，占所有食管穿孔15%，但其病死率高达25%～100%。这类病人的病因比较明确，大多数在暴食及大量饮酒后发生。在这种情况下，呕吐使腹内压突然升高，挤压胃部使食管腔内压力骤然增加，同时环咽肌反射性痉挛呈收缩状态，食管原处于负压的胸腔，此时食管腔内和胸腔内压力在瞬间相差很大，因而导致食管全层的破裂。至于引起食管破裂所需之压力，尚无可靠的数据，有人在尸体上测定引起食管破裂的压力约0.90～2.72kg/6.451cm2。除呕吐原因外，亦有报告分娩、抽搐、用力排便等引起者。自发性食管破裂以食管下段多见，其原因有人认为食管上段管壁是以横纹肌为主，对刺激反应快，迅速出现相应收缩不易破裂，而食管下段以平滑肌为主，对刺激反应比较缓慢，易出现破裂；中段食管的肌层兼有横纹肌和平滑肌，破裂的可能居两者之间。食管自发性破裂之裂口多为纵行单一裂口，长2～9cm 不等，但亦有两处破裂的报告，手术时应注意探查。呕吐、胸痛、皮下气肿是自发性食管破裂的典型临床表现，由于医生对本病缺乏认识和警惕，常误诊为胃或十二指肠穿孔、液气胸、急性胰腺炎、心肌梗死、急性阑尾炎等，甚至有误诊急腹症而行剖腹探查者，其误诊率可高达75%，延误诊治是引起死亡的重要原因。综合全国第三届食管良性疾病会议有死亡记录的121 例自发性食管破裂中，病死率高达37.2%。

临床表现 :

1.症状与体征

(1)颈段食管穿孔：病人颈活动时疼痛，颈痛且常伴有胸锁乳突肌的压痛、痉挛。尚可有发音困难、吞咽困难和声音嘶哑。体检时60%的病人有颈皮下气肿，而X 线检查可使95%的病人得以确诊。

(2)胸段食管穿孔：病人感觉胸前区、肩胛间区及剑突下疼痛，吞咽及深呼吸时疼痛可加重。后纵隔广泛炎症所引起的背痛的特点与胸主动脉夹层动脉瘤的疼痛非常相似。胸部食管穿孔常有上腹部的肌紧张、吞咽困难、吞咽时疼痛、呼吸困难、呕血、发绀。胸部听诊可闻及纵隔气肿的捻发音即Hamman 征。随着炎症的进展还可出现心动过速、呼吸急促及发热。如不及时治疗，进一步可出现败血症及休克。

(3)腹段食管穿孔：主要表现为剑突下疼痛、肌紧张、痉挛及反跳痛。一旦出现心动过速、呼吸急促及发热等症状，便可迅速发展为败血症及休克是腹部食管穿孔的特点。当穿孔波及后心包时可发生食管心包瘘。这些病人就诊时可有心脏压塞或心脏的收缩期震水音。食管穿孔侵及心腔(通常是左心房)，可发生全身的食物颗粒栓塞。但这在食管穿孔中很少见。

2.分期 临床按食管穿孔的发生过程,将其分为急性、亚急性和慢性3 种。

(1)急性食管穿孔：伤后症状在24h 内出现的为急性食管穿孔。急性穿孔多见于器械或自发性穿孔，临床以胸痛或腹痛、呼吸困难、发热及皮肤捻发为主要症状。

(2)亚急性穿孔：伤后24h～2 周内出现症状的为亚急性穿孔，临床表现为胸痛和呼吸困难。

(3)慢性穿孔：伤后2 周以上方出现症状的为慢性穿孔。慢性穿孔则多发生在手术后，病人可有吞咽困难及房性心律失常等。慢性穿孔临床特点反映了穿孔发生后局限的程度，但并不反映穿孔本身发生的缓急程度。慢性穿孔多数较为局限且很少引起广泛的纵隔污染，其临床病程也较缓和。

检查 :

诊断：早期诊断，及时而正确的处理是降低病死率的关键。

1.临床表现 由颈部开始的皮下气肿应怀疑食管穿孔，应行胸部X 线检查。

2.辅助检查 X 线胸腹片示纵隔气肿、液气胸、气腹是诊断食管破裂的重要证据；食管造影如显示造影剂外溢即可肯定诊断。但阴性结果亦不能排除穿孔的可能。对可疑病例应重复检查。诊断中，除明确穿孔的诊断外，对穿孔的部位及大小亦应了解，这对治疗方案的制定很有帮助。

实验室检查：

1.胸液pH 测定 正常人胸腔液的pH 值大约是7.4，如果抽出的胸腔液体呈酸性，pH 值小于6，则应考虑下段食管破裂。

2.血常规 随着炎症的进展可出现白细胞增多。

3.细菌培养 取食管分泌物或穿刺液进行细菌培养及药物敏感试验。

其他辅助检查：

1.口服亚甲蓝溶液 胸腔抽出液呈蓝色，可作为食管穿孔的有力证据。

2.食管镜检查 怀疑食管破裂而X 线检查阴性时，应行食管镜检查。

3.X 线摄片 40%的病人经X 线检查可发现纵隔气肿。

(1)颈部食管穿孔：颈筋膜层有游离气体提示局部可有肿胀及皮下气肿,对比剂漏出食管外。

(2)胸部食管穿孔：X 线影像示纵隔积气或纵隔影增宽，一侧或两侧液气胸。若有纵隔脓肿形成，可显示致密阴影、气液面。碘油或水溶性碘剂食管造影，可见造影剂外溢(图2～4)。

4.CT 扫描 从颈部扫描至耻骨联合。CT 影像显示：食管壁增厚、食管周围积液、食管腔外积气、胸腔渗液，其中食管外气体是最有价值的征象。有的患者可发现破裂孔。对临床症状不典型者，CT 可清晰的显示腔外改变有助于诊断。此外CT 还可发现纵隔，颈部，胸部及上腹部皮下气肿。纵隔增宽，食管周围及纵隔内积液、脓肿。纵隔内软组织肿胀，气管、支气管、血管周围模糊，局部积液等(图5)。局部脓肿显示中心水样密度，周边密度高，造影后边缘强化。纵隔炎及肉芽肿可致纵隔组织器官移位。CT 扫描尚可清晰地显示气胸、肺炎、肺不张、支气管断裂、心包积液、主动脉破裂及骨折等。薄层扫描可发现穿孔区食管缺损。并发膈疝时，CT 扫描可见膈肌破裂缺如，由于疝入的组织不同，其CT 表现也不同。大网膜组织为低密度与脂肪组织相仿，胃、肠、肾、脾等密度不均，其内见气样低密度影。

5.MRI 可全面显示并发症，对颈前纵隔内软组织肿胀、积液、气管移位、颈、胸椎骨折的显示清晰。对显示纵隔脓肿、胸腔积液方面敏感。膈疝时MRI信号不均，可显示病灶与膈下的关系。

诊断 :

诊断以患者的症状，体征及相关的临床检查为主，并需要同时注意相关的鉴别诊断：

1.颈部食管穿孔应与器械检查损伤或未穿孔的食管异物相鉴别 颈部食管穿孔虽颈部疼痛及胀感，吞咽或颈部活动时可加剧，但检查时胸锁乳突肌前缘往往有压痛，局部可有肿胀及皮下气肿，体温及白细胞计数逐渐增高。X 线摄片发现颈筋膜层有游离气体。

2.食管下段穿孔需与胃及十二指肠穿孔相鉴别 食管下段穿孔后常出现上腹部肌紧张，因纵隔炎脊椎活动可使疼痛加剧。感染波及膈上胸膜，可引起肩部疼痛。

治疗 :

食管穿孔治疗能否成功往往取决于穿孔的部位、裂口的大小、入院的迟早和治疗措施是否正确。如果治疗时间延误到24h 以上，其病死率可高于早期治疗的3 倍。

1.非手术治疗 治疗方案应根据每个病人的具体情况确定。

(1)适应证：以下情况适合非手术治疗：

①病人入院较晚或食管穿孔发现较晚，穿孔已局限的病人。

②食管小穿孔和消化道内容物漏出体征极少的病人，在严密观察下行保守治疗。

③某些不需要引流也可解决的颈段食管穿孔。

④病人年纪大，一般情况不佳，或有心肺功能不全，开胸手术可出现危险者，亦以保守治疗为宜。

(2)治疗措施：

①禁食：凡有食管穿孔的病人，应予以禁食，以免食物由破口流入纵隔或胸腔内，加剧感染扩散，并嘱病人尽量将唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。

②支持疗法：禁食、严重感染及体液丢失，常致病员脱水、电解质平衡失调及全身消耗衰竭。因而在治疗上除纠正脱水及电解质紊乱外，应加强营养支持，输入全血或血浆，通过鼻饲、胃或空肠造口术饲食。

③抗感染：伤后早期使用大剂量广谱抗生素，待分泌物或穿刺液细菌培养及药物敏感试验结果出来后，根据结果选用敏感抗生素。

2.手术治疗

常用手术为穿孔修补术

预后 :

预后：食管穿孔的预后与下列因素有关：

1.就诊时间 影响食管穿孔总病死率的最重要的因素是延迟诊断(表2 所示)。穿孔发生24h 后接受外科治疗的患者的病死率是26%～64%。而24h 以内接受外科治疗的患者的病死率是0%～30%。Nesbitt 和Sawyers 发现自1975 年以来，穿孔发生24h 后接受外科治疗的患者，其病死率由56%降到26%。这可能是由于使用了更为有效的抗生素、更好的营养支持及围术期的护理。他们还注意到自1975 以来，穿孔发生24h 以内获得诊治的患者，其病死率与以前相比没有明显下降(二者分别是11.4%和13%)。

2.穿孔部位 颈段食管穿孔的病死率是0%～14%，而胸段或腹段食管穿孔的病死率高达13%～59%。这是因为颈段食管穿孔时，污染物可被颈部组织包裹、没有胃内容物的反流，而且多数颈部穿孔为器械性穿孔，可以及时的诊断和治疗。

3.穿孔的病因 导致食管穿孔的病因对预后亦有影响，医源性和器械性穿孔的病死率是5%～26%。自发性穿孔的病死率最高，为22%～63%。最近，Sabanathan 等报道了5 例Boerhaave 综合征的患者，经彻底清创、纵隔冲洗及带蒂大网膜的加强一期缝合治疗，无1 例死亡。他们将这一意外的结果归功于及时的复苏和用血运良好的组织瓣对食管的加强修补。这强调了血供对污染胸腔的重要性。根据Michel 等的报道，食管的原发疾病使食管穿孔的病死率增加了6 倍。食管癌患者的食管穿孔的病死率比有良性食管疾病或无食管疾病的要高。近5 年来一些作者在治疗食管穿孔方面的经验(表3)。除了6 个报道外，其他所有的报道都用了多种治疗方法。有些患者因不能手术而接受了内科治疗，使非手术治疗总的病死率受到了影响。当病人首选的是内科治疗时，其病死率为0%～33%。在这些报告中，采用旷置二期手术的方法病死率较高，这可能是使用该技术的经验不足。此外，也与该方法多用于有广泛食管挫伤和穿孔超过24h的患者有关。有作者报告了应用该方法的最好结果是同时使用一期闭合或加强一期闭合。报道中近5 年来的食管穿孔的总病死率是24%(表3)，与1980～1990年文献所报道的病死率(22%)相比并没有很大的变化。