老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化

概述 :

本病常见，系由系统性高血压引起，为西方国家导致终末肾衰竭的第2位疾病(约占25%)，我国发病率也在日趋增多。本病可分为良性小动脉性肾硬化症(benign arteriolar nephrosclerosis)及恶性小动脉性硬化症(malignant arteriolar nephrosclerosis)2种。

病因 :

良性小动脉肾硬化症是由长期未控制好的良性高血压造成，血压越高、持续时间越久，病变越重。动脉病变主要为入球小动脉壁玻璃样变，及小叶间动脉和弓状动脉壁肌内膜增厚，由它们造成缺血性肾实质损害。

临床表现 :

良性高血压是否引起肾脏小动脉硬化，首先与高血压(尤其收缩压)程度及持续时间相关。一般而言，高血压需持续存在10～15年才会出现肾损害临床表现。除此而外，下列因素也能影响良性小动脉性肾硬化症的发生：性别(男性较易发病)；年龄(老年人较易发病)；种族(黑种人较易发病)；高血压并发症(并发糖尿病、高脂血症或高尿酸血症者较易发病)。

肾小管对缺血较敏感，故最早的临床症状常为夜尿多(夜尿量超过全天尿量1/2为夜尿多，是肾小管浓缩功能障碍表现)，此时，测定肾血流量及尿渗透压(反映肾小管浓缩功能)已有不同程度降低，可是肌酐清除率(最敏感的肾小球功能检查)却仍然正常，尿常规化验蛋白及镜检均阴性。有学者发现，此时若用敏感的免疫学方法检测病人尿白蛋白，尿白蛋白排泄率常增高，不过其临床意义仍欠清。由于某些病史不长的高血压病人，血压明显增高时尿中白蛋白排泄也增多，血压控制后又恢复正常，故不少学者认为此尿白蛋白排泄率增高，并不反映肾小球缺血性病变，而为肾小球内血流动力学变化(高血压导致肾小球内压增高)引起。

当肾小球缺血性病变发生后，尿常规化验即开始出现蛋白，沉渣镜检也逐渐出现轻度异常(少量红细胞及颗粒管型)。缺血性肾小球病变引起的尿蛋白一般不多，常不超过1g/d。不过当高血压很高时，肾小球内压也随之增高，尿蛋白排泄可明显超过此量，尽管如此，仍不会达到大量蛋白尿(≥3.5g/d)范畴。

随着病情进一步进展，肌酐清除率(Ccr) 将下降，出现肾功能不全。当Ccr下降超过一半时，肾功能不全失代偿，血清肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)增高。在此之后病情进展将更快，直至最终进入慢性肾衰竭尿毒症。同其他肾病一样，伴随肾功能不全病人将出现肾性贫血，不过本病贫血似乎相对较轻。

与肾损害同时，良性高血压也常引起其他靶器官损伤，病人常伴随出现高血压视网膜病变(视网膜动脉硬化，及出血、渗出等)，及高血压心、脑并发症等。

另外，高血压引起的肾损害又可以反过来作用于系统性高血压。良性小动脉性肾硬化症发生后，肾缺血加重，将进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，加重系统性高血压，形成恶性循环。

检查 :

实验室检查：

血清肌酐、尿素氮增高、尿常规异常出现蛋白尿，少量红细胞及颗粒管型。

其他辅助检查：

B型超声检查显示双肾体积缩小，对诊断有帮助。

诊断 :

良性小动脉性肾硬化症应与下列疾病鉴别：

1.慢性肾小球肾炎继发高血压  若病史十分清楚则鉴别毫无困难，慢性肾小球肾炎患者尿异常在前，高血压在后；而良性小动脉性肾硬化症患者高血压则先于肾损害10余年。对于病史不清，尤其已有肾功能不全的病例，鉴别常很困难，此时表1中资料可作鉴别参考。

2.慢性肾盂肾炎继发高血压  患者多为女性，常有间歇发作的泌尿系刺激征，尿化验白细胞增多，细菌培养阳性，而后出现肾功能损害(肾小管功能损害常较肾小球功能损害明显)及高血压。肾盂造影显示患侧肾脏形态异常，出现肾皮质瘢痕和(或)肾盏扩张、变形。由于慢性肾盂肾炎多为单侧肾脏疾患，故B超检查两肾大小常不相等，患侧肾脏变小；核素肾动态显像检查两肾肾小球滤过率及肾图也常不一致，患侧肾功能差。泌尿系感染史、高血压出现在尿异常后以及两肾影像及功能不一致等特点，均能与良性小动脉性肾硬化症鉴别。

3.肾动脉狭窄继发高血压  肾动脉狭窄多由大动脉炎、纤维肌性发育异常或动脉粥样硬化引起，前二者好发于青年，后者中老年多见。患者常出现严重高血压，达200/120mmHg以上，舒张压升高明显，而后出现轻度尿异常(轻度尿蛋白及有形成分)，最后肾功能渐进减退。患者腹部有时可闻及收缩期或双期杂音。B超检查患侧肾脏缩小，肾静脉血化验患侧肾素活性增高，卡托普利核素肾图检查阳性，肾动脉造影发现主干或分支狭窄即可将本病确诊。高血压程度严重，肾脏损害出现较早，两肾影像及功能不一致，均与良性小动脉性肾硬化症不同，而肾动脉造影更能确切将两病鉴别。

治疗 :

如能将血压满意控制到正常或接近正常[＜20.0/13.3kPa(150/100mmHg)]，则脑、心、肾等并发症不易发生，充分地控制血压能够预防、稳定，甚至逆转高血压肾损害。晚近。老年人高血压的临床治疗报道亦显示：有效地治疗高血压能避免老年人发生高血压肾损害和减少良性小动脉肾硬化终末期肾功能衰竭的发生率。

可供选作为这一阶段高血压治疗的一线降压药有4类(用1种，或联合用2种)：①利尿药；②β2受体阻滞药；③钙拮抗药；④血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。

不论选用1种或联合用2种降压药，只要能满意地控制高血压都能预防高血压肾小动脉硬化的发生，但：①对具体病人应具体对待，譬如伴有休息时心率快、血管舒缩不稳定等高循环动力的年轻患者更适用β2受体阻滞药；老年人和收缩压升高者更适用钙拮抗药；血浆肾素升高者更适用ACEI。另外，还要考虑药物的副作用，如利尿药可升高血糖、胆固醇及尿酸，β2受体阻滞药可使血清三酰甘油增加，并使高密度脂蛋白胆固醇降低，因此有相应疾病者应慎用。②从保护肾脏角度讲，似以选用钙拮抗药和(或)ACEI为好。

高血压肾小动脉硬化(已有夜尿增多、蛋白尿等临床症状)的治疗关键在于适当地选用对肾脏血流动力学有利的降压药钙拮抗药、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药、米诺地尔(长压定)，使血压充分地控制在18.7/12.0kPa(140/90mmHg)以下，这样，即使已有明显的肾功能不全，病情也会趋于稳定或进展非常缓慢。

1.钙拮抗药  它抑制钙通过细胞膜的钙通道进入外周动脉平滑肌细胞而降低外周血管阻力，使血压得以下降。1962年起证实能有效地治疗急性高血压，20世纪70年代后期以来更广泛地应用于各种高血压和冠心病，近2年来有关研究逐步转向对其他系统和器官(包括肾脏)疾病的治疗。其特点是：①可迅速并稳定地降低外周血管阻力和血压，疗效维持时间较长，用于轻、中度高血压疗效多可满意；②扩张阻力血管，使高血压下降，但不降低，甚至增加脑、冠状动脉和肾脏的血流灌注；③不影响糖和脂质代谢。

钙拮抗药的扩张肾血管作用取决于原血管床状态。在原发性高血压，钙拮抗药能逆转入球小动脉的收缩状态，致使肾小球滤过率明显增加(可升高45%，而正常血压者用此类药物只增加约13%)；在大部肾切除动物和功能肾单位明显减少的各种肾实质疾病情况下，其残余肾组织的入球小动脉是处于代偿性扩张状态，并由此导致肾小球的高滤过和毛细血管内压升高，此时再应用钙拮抗药就不再继续增加肾小球滤过率和毛细血管内压，与此相反，由于钙拮抗药能降低系统性高血压，肾小球毛细血管内压亦就随之降低。

值得提出的是：与扩张入球小动脉不同，钙拮抗药并不扩张出球小动脉，表现了它对肾循环中各部位血管的不同作用。

钙拮抗药除了通过降低血压保护肾脏外，尚有其他方面机制(或可能机制发挥其保护肾脏作用)。这些机制包括：①减轻肾肥大；②调整系膜的大分子物质运转；③减轻残余肾组织的代谢活力；④改善尿毒症性肾钙质沉着；⑤减少自由基的形成；⑥可能阻断压力性钙通道等。

Dworkin认为：肾小球毛细血管壁的张力不仅决定于毛细血管内压(PGC)，还决定于毛细血管的半径(R)。当肾脏肥大时，PGC增加，反之，如果1种治疗能减轻肾脏的肥大必然会减少PGC。根据Dworkin等的报道：鼠1/3～2/3肾切除后8周RGC明显增加，如同时饲以硝苯地平(硝苯啶)其毛细血管张力的减轻如同饲以ACEI依那普利(Enalapril)者(ACEI的减轻肾损害机制为减低毛细血管内压)；在5/6肾切除鼠的类似试验也得到了同样的结论。硝苯地平(硝苯啶)和依那普利出于同机制减轻残余肾组织损害，前者是抑制其代偿性肥大，后者为降低肾小球血管内压。Raii和Keane发现，给鼠以血管紧张素Ⅱ对系膜这方面的损害作用，从而能减轻或推迟肾小球硬化的发生。钙拮抗药能抵消或减轻血小板源生长因子(PDGF)和血小板活化因子(PAF)对有丝分裂的促进作用，并能减轻线粒体的钙负荷(钙的负荷能导致线粒体的功能障碍，直至细胞死亡)。钙拮抗药有利钠的作用，此与传统的直接扩张血管药有钠潴留的副作用不同，更有利于发挥其降压效应。

前已述及，原发性高血压在引起肾小动脉硬化的同时尚可促进肾动脉粥样硬化，临床上这2种病(尤其在老年人)常同时存在，钙拮抗药在降低血压同时还能通过细胞机制影响动脉粥样物质病理形成过程。已有应用二氢吡啶类钙拮抗药治疗冠心病患者的试验观察，并用安慰剂作对照，结果显示：钙拮抗药对明显的冠状动脉粥样硬化并无作用，但却能减轻其早期病变和新的粥样斑块狭窄形成，由此可以认为它对肾动脉粥样硬化亦能有防治作用。

2.血管紧张素转换酶抑制药  它的主要降压机制为：

(1)抑制血浆中血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ(AⅡ)。

(2)抑制激肽酶，减慢有扩张血管作用的缓激肽的降解，增加前列腺素的合成。

(3)抑制心脏、血管壁、肾脏、肾上腺、脑等局部组织中AⅡ的合成，由此可以解释不论血浆肾素活性增高、正常或降低，ACEI均能起降压作用(但对肾素高者降压效果最好)；血管壁中AⅡ能直接刺激血管平滑肌细胞DNA、RNA和蛋白质的合成，从而使血管壁增厚，故ACEI有逆转血管壁增厚的作用。

(4)降低交感神经兴奋性和

3饮食保健

宜清淡为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。

忌烟酒忌辛辣。忌油腻忌烟酒。忌吃生冷食物。

预后 :

老年高血压患者当血肌酐超过1.5mg/dl(133μmol/L)时，应视为进行性肾功能损害危险信号；当尿中微量蛋白成倍增加时，预后心血管病死亡率亦明显增加。