闭塞性动脉硬化

概述 :

闭塞性动脉硬化（arteriosclerosis obliterans）是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病。多见于腹主动脉下端的大、中型动脉。由于动脉粥样斑块及其内部出血或斑块破裂，导致继发性血栓形成而逐渐产生管腔狭窄或闭塞，导致患肢缺血等临床表现。

病因 :

闭塞性动脉硬化是全身动脉粥样硬化的一部分，其病因与发病机制尚未完全阐明。涉及的因素很多，但目前已有充分资料说明，脂质代谢的紊乱、血流动力的改变、动脉壁的功能障碍以及凝血和纤溶系统的紊乱是其重要因素。某些血管区域血流的应力、张力和压力的变化是本病发病的基础。在血管分枝或分叉的对角处所产生的湍流和涡流的持续性压力可导致内膜细胞损伤和增殖，故其节段性病变常出现于颈总动脉分出颈内动脉和主动脉分出髂动脉的分叉处；立位时，下半身血压较高可能是下肢受累多于上肢的原因。

闭塞性动脉硬化多见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉，上肢动脉较少受累，偶尔可发生在锁骨下动脉近端和尺动脉。有些老年人或伴有糖尿病的患者，病变可先发生在较小的动脉，如胫前和胫后动脉。病变后期动脉常扩张、变硬，呈条索状或不规则扭曲。

患肢的缺血程度取决于动脉闭塞的部位、程度、范围、闭塞发生的速度，以及侧支循环建立的代偿程度。臂部动脉循环闭塞时，因为颈部、肩胛带和肘部的丰富侧支网可能足以防止缺血症状。臂部的症状通常由靠近主动脉弓的锁骨下动脉和头臂动脉的阻塞性病变所致。血管狭窄不到75%通常不影响肢体静息时的血流，血管狭窄≥60%在运动时才会发生肢体缺血。患肢组织缺血后皮肤萎缩变薄，皮下脂肪消失而由纤维、结缔组织所替代，骨质稀疏，肌肉萎缩，并出现缺血性神经炎。后期可出现坏疽，坏疽常从患肢的末端开始，可以局限在脚趾，也可扩展到足部或小腿，但很少超过膝关节。糖尿病患者易导致坏疽和组织的感染。

临床表现 :

1、闭塞性动脉硬化的症状主要由于动脉狭窄或闭塞引起肢体局部血供不足所致。

2、最早出现的症状是患肢发凉、麻木和间歇性跛行。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞，行走时整个臀部和下肢均有酸胀、乏力和疼痛，且可有血管源性阳萎表现；症状发生在小腿，则可能为股动脉或腘动脉闭塞；如症状累及足或趾时，可能有低达踝部的动脉闭塞。下肢动脉硬化也可表现下肢间歇性跛行。

3、由于“脑窃血综合征”可出现耳鸣、眩晕、构语障碍、复视、双侧视力模糊、单侧或双侧感觉缺失，甚至昏厥。

4、随着病情的发展，缺血程度加重，出现下肢持续的静息痛，常在肢体抬高位时加重，下垂位时减轻，疼痛在夜间更为剧烈。

5、患肢皮肤苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、汗毛脱落、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。后期可产生趾、足或小腿的干性坏疽和溃疡。糖尿病患者常有湿性坏疽和继发感染。

6、患肢动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出；上肢病变时两臂血压相差可≥20mmHg。患肢动脉如部分阻塞，则在狭窄动脉区可听到血管的收缩期吹风样杂音，此时常指示管腔减少≥70%；少数可扪及动脉瘤，多见于腘窝或腹股沟韧带以下的股动脉部。

7、患肢颜色改变，特别是足和趾在抬高时苍白，下垂时潮红、发紫，提示微循环水平的动脉缺血；两侧肢体皮温不同，患侧足变凉、变冷；“充血膝征”：在股浅动脉远端或腘动脉近、中段阻塞时，患侧膝比健侧温暖，两膝温差可达2～5°F。此征指示有来自股深动脉的膝周侧枝循环。

8、两下肢可同时受累，常伴有高血压、糖尿病或其他内脏如脑、心、肾、肠系膜等动脉粥样硬化的临床表现，浅表动脉如颞浅动脉多有扭曲现象。 

检查 :

一般检查：包括血脂、血糖测定，心电图和运动试验检查等。

诊断 :

1、多见于老年男性，常伴有高血压、高血脂、冠心病或糖尿病。

2、早期患肢发凉、麻木、易疲乏及间歇跛行，后期趾、足静息痛。

3、患肢营养障碍，肤色苍白，皮温降低，感觉减退，趾甲增厚变形，动脉搏动减弱或消失，沿动脉可闻及收缩期杂音。重者肢端坏疽、溃疡，肌肉萎缩。

4、肢体节段测压、动脉波形分析有助诊断。X线片显示动脉壁内有斑片状钙化阴影者，均应怀疑本病的可能。多普勒超声检查、动脉造影可明确诊断。

治疗 :

限制体力活动，卧床休息时应保持患肢低于水平面20～30°稍稍下垂的位置，并避免直接受热；戒烟（吸烟可导致血管痉挛）；应做有规律的运动：患者应在指导下行走，走到引起跛行痛的距离，然而停止行走并休息到症状缓解。然后，重新行走，运动时间约为20～30分钟。通过锻炼可增加侧支循环，并使肌肉群功能增强；治疗高脂血症，控制糖尿病；保持患肢皮肤清洁、干燥和柔软，并防止其受冻和外伤；如患肢有感染或外伤应迅速处理。

预后 :

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