舒张性心力衰竭

概述 :

舒张性心衰（DHF）是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，心肌细胞肥大伴间质纤维化使其僵硬度增加，导致左心室在舒张期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。单纯性舒张性心衰占心衰患者的20%～60%，预后优于收缩性心衰。舒张性心衰可单独存在，也可与收缩功能障碍同时出现。舒张性心衰多见于有高血压、糖尿病、左室肥厚的老年女性，并常有冠脉疾病或房颤者。

病因 :

引起舒张性心力衰竭的原因主要有：

1.影响左室松弛性能的疾病

如高心病、肥厚型心肌病、老年人心脏病和糖尿病等。

2.影响左室僵硬度的疾病

如心肌淀粉样变性、限制型心肌病和心内膜纤维化等。

3.影响心室间相互作用的疾病

如房间隔缺损、肺动脉高压及急性肺动脉栓塞等。

4.影响左室充盈的疾病：

如缩窄性心包炎、大量心包积液及快速性室性心动过速等。

临床表现 :

舒张性心力衰竭同收缩性心力衰竭具有类似的症状和体征。患者常有高血压等基础疾病。心衰早期表现为不明原因的疲乏，运动耐力下降，心率每分钟增加15～20次，可能是左心功能降低的早期征兆。继而可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等，患者可能出现腹部或腿部水肿，并以此为首要或惟一症状就诊。患者运动耐量损害是逐渐发生的，未引起患者注意，除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。

舒张性心力衰竭也可以出现急性心力衰竭症表现：患者感到呼吸极度困难，迫坐呼吸，表情恐惧，烦躁不安，频繁咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿啰音，可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉，严重者可出现心源性休克。

检查 :

超声心动图上左室舒张功能不全的主要表现为：

1.早期松弛受损型

表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小；

2.晚期限制型充盈异常

表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大；

3.中期假性正常化充盈

界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常。松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。

诊断 :

患者符合下列条件时，可作出诊断：

1.有心衰的典型症状和体征；

2.LVEF正常（或轻度下降≥45%），左心室形态正常；

3.有基础心脏病证据，如高血压患者有左心室肥厚、左心房扩大，超声心动图有左室舒张功能异常的证据；

4.BNP/NT-ProBNP升高；

5.超声心动图未见心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。

治疗 :

1.积极控制血压

舒张性心衰患者的达标血压应低于单纯性高血压的标准：收缩压<130mmHg，舒张压<80mmHg。

2.利尿剂

缓慢减轻肺淤血和外周水肿，以免前负荷降低过度而致低血压。

3.治疗基础疾病及合并症，控制房颤心率和心律

心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低，故建议：

（1）慢性AF应控制心室率；

（2）AF转复并维持窦性心律。

4.重建血运

心肌缺血可损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或可证实的心肌缺血，应考虑重建冠脉血运。

5.逆转左室肥厚，改善舒张功能

可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂、维拉帕米等药物，防止心肌重构，有益于肥厚型心肌病。

6.地高辛不能增加心肌的松弛性，故不用于舒张性心衰。

7.如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主。

预后 :

目前循证医学证据未能表明哪些治疗可以改善舒张性心力衰竭的长期预后或降低死亡率。积极治疗原发疾病可能是预防舒张性心力衰竭发生的主要措施。