甲状旁腺功能减退症

概述 :

甲状旁腺是多位于人体颈前部甲状腺侧叶后方的内分泌腺体，约80%的人有4个甲状旁腺，甲状旁腺分泌的激素主要为甲状旁腺素，它主要调节人体内钙磷代谢和骨骼代谢。甲状旁腺功能减退症简称甲旁减，因多种原因导致甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）产生减少或作用缺陷而造成以低钙血症、高磷血症为主要化验异常，患者表现为反复手足搐搦和癫痫发作，长期口服钙剂和维生素D制剂以使病情得到控制。

病因 :

1.甲状旁腺发育不全

先天性甲状旁腺发育不全可致甲旁减，在新生儿时发病。可单一地发生甲旁减，也可有先天性胸腺萎缩的免疫缺陷和先天性心脏异常。

2.甲状旁腺损伤

多见于甲状腺癌根治或甲状旁腺功能亢进症多次手术后，切除或损伤甲状旁腺组织，影响甲状旁腺血液供应。有暂时性和永久性甲旁减两种情况。颈前部或甲状腺手术引起的甲旁减的发生率约0.2%～5.8%。原发性甲旁亢患者术后出现永久性甲旁减约0.5%。极少数的病例是因接受颈部放射治疗后发生甲旁减。

3.金属中毒

如血色病（铁）、地中海贫血（铁）和肝豆状核变性（Wilson氏病、铜）等。

4.甲状旁腺浸润性疾病

如淀粉样变、结核病、结节病、肉芽肿或肿瘤浸润而引起。

5.自身免疫性多腺体疾病

如家族性内分泌病变—甲状旁腺功能减退、艾迪生病及黏膜皮肤念珠菌病综合征。

6.甲状旁腺素分泌缺陷

如钙敏感受体和甲状旁腺激素的基因异常，导致PTH分泌的调控与合成障碍。

7.甲状旁腺素分泌的调节异常

（1）母亲患甲状旁腺功能亢进的新生儿；

（2）甲旁亢患者手术后；

（3）低镁血症。

8.靶组织对PTH生物学作用反应的缺陷

靶组织对PTH作用的抵抗可原发于假性甲旁减或继发于低镁血症。

临床表现 :

1.神经肌肉应激性增加

初期主要有麻木、刺痛和蚁走感，严重者呈手足搐搦，甚至全身肌肉收缩而有惊厥发作。一般当血游离钙浓度≤0.95mmol/L（3.8mg/dl），或血总钙值≤1.88mmol/L（7.5mg/dl）时常出现症状。也可伴有植物神经功能紊乱，如出汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛及胆、肠和膀胱平滑肌痉挛等。体征有面神经叩击征（Chvostek征）阳性，和束臂加压试验（Trousseau征）阳性。

2.神经系统表现

癫痫发作，其类型有大发作、小发作、精神运动性发作和癫痫持续状态。伴有肌张力增高、手颤抖。精神症状有兴奋、焦虑、恐惧、烦躁、欣快、抑郁、记忆力减退、妄想、幻觉和谵妄等。约15%病例有智力减退，大约5%见视乳头水肿，偶有颅内压增高，脑电图示一般节律慢波、爆发性慢波以及有尖波、棘波、癫痫样放电改变。

3.外胚层组织营养变性

如低钙性白内障、出牙延迟、牙发育不全、磨牙根变短、龋齿多、甚至缺牙、皮肤角化过度、指（趾）甲变脆、粗糙和裂纹及头发脱落等。

4.骨骼改变

病程长、病情重者可有骨骼疼痛，以腰背和髋部多见。骨密度正常或增加。

5.胃肠道功能紊乱

有恶心、呕吐、腹痛和便秘等。

6.心血管异常

低血钙刺激迷走神经可导致心肌痉挛而突然死亡。患者心率增速或心律不齐。心电图示QT间期延长。重症患者可有甲旁减性心肌病，心力衰竭。

7.转移性钙化

多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核），常对称性分布。脑CT检查阳性率高，约50%左右。病情重者，小脑、齿状核、脑的额叶和顶叶等脑实质也可见散在钙化。其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带等均可发生钙化。

8.假性甲旁减的特殊表现

典型患者常有所谓AHO体型（身材矮粗、体型偏胖、脸圆、颈短、盾状胸），指、趾骨畸形（多为第4、5掌骨或跖骨）。软组织钙化和骨化多较继发性和特发性甲旁减多见。

检查 :

1.血钙

血钙水平≤2.13mmol/L（8.5mg/dl）。有明显症状者，血总钙值一般≤1.88mmol/L（7.5mg/dl），血游离钙≤0.95mmol/L（3.8mg/dl）。

2.血磷

多数患者增高，部分患者正常。

3.24小时尿钙和磷排量

尿钙排量减少。肾小管回吸收磷增加，尿磷排量减少，部分患者正常。

4.血碱性磷酸酶

正常。

5.血PTH值

多数低于正常，也可以在正常范围，因低钙血症对甲状旁腺是一强烈刺激，当血总钙值≤1.88mmol/L（7.5mg/dl）时，血PTH值应有5～10倍的增加，所以低钙血症时，如血PTH水平在正常范围，仍属甲状旁腺功能减退，因此测血PTH时，应同时测血钙，两者一并分析。假性甲状旁腺功能减退症的患者，血PTH水平均是增高的。原发性甲旁亢和散发性甲旁亢患者虽然血PTH也是升高的，但同时有高血钙、低血磷。

诊断 :

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治疗 :

应早期诊断和及时治疗，治疗目标是控制病情，使症状缓解，血清钙纠正至正常低限或接近正常，尿钙排量保持在正常水平，婴儿<1.0mmol/24h（40mg/24h），儿童<0.1～0.15mmol/kg/24h（4～6mg/kg/24h），成人2.5～7.5mmol/24h（100～300mg/24h）。

1.钙剂和维生素D及其衍生物的应用

这一经典治疗方案还将是未来很长时间内的主要治疗手段。维生素D及其衍生物的治疗剂量因人而异，个体差异较大，需酌情制定治疗方案。服钙剂和维生素D制剂时，药物剂量的调整应兼血钙和磷水平以及尿钙排量，治疗不足会仍有手足搐搦发作和基底节钙化等并发症，治疗过度有高钙血症和泌尿系结石发生风险。当血钙尚未达到目标值而24小时尿钙已>8.75mmol（350mg）时，可考虑加用双氢克尿噻和钾盐（如枸橼酸钾），以促进肾脏远曲小管对钙的重吸收。密切监测血钙磷和24小时尿钙。假性甲旁减的治疗相对容易，其血钙更易被纠正且不容易出现高尿钙。

（1）钙剂 应长期口服，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙9.3%、13%、27%和40%。少数病例单纯服钙剂即可纠正低钙血症。餐中服用钙剂有助于降低血磷。

（2）维生素D及其衍生物 ①维生素D2或D3，个别患者需更大剂量。②双氢速变固醇（dihydrotachysterolDHT或AT10）一般从小量开始，一次服，开始每周监测血和尿钙，酌情调整药量。③骨化三醇（1，25（OH）2D3，即钙三醇）。④阿法骨化醇（1α（OH）D3）适用于肝功能正常的患者，分三次口服，其治疗剂量约为骨化三醇的1.6～2倍。

2.甲状旁腺激素替代治疗

理论上应为甲旁减最理想的治疗，已有基因重组的人PTH制剂上市，但目前多用于骨质疏松治疗。多项临床试验提示PTH1-34皮下注射治疗较传统的补充钙剂和维生素D的治疗可以更好地使血钙达正常范围，并减少高尿钙发生，因此可减少肾结石、肾功能不全的发生率。但因其价格太高，且长期应用的安全性证据仍不充分，FDA目前尚未批准PTH用于儿童和24岁以下的成人。即使是在成人，PTH治疗甲旁减的适应证也还未被FDA批准。

3.甲状旁腺移植

目前还存在供体来源、排异反应等诸多问题，因此尚在研究中，未应用于临床治疗。

预后 :

继发性甲旁减的预后与原发病有很大关系。对于特发性甲旁减和假性甲旁减，钙剂和维生素D的联合应用完全可以控制病情，因此决定预后的重点是能否得到早期正确的诊断和合理的治疗。这不仅意味着消除低血钙相关的手足搐搦和神经系统症状，而且可以预防和防止低钙性白内障和基底节钙化的发生和进展。