妊娠性心肌梗死

概述 :

妊娠性心肌梗死是一种罕见的妊娠并发症。这类心肌梗死不同于其他种类的心肌梗死，因为它不仅危及孕妇的生命，同时还给胎儿造成威胁。妊娠心肌梗死有以下主要的临床表现：妊娠期胸痛，呼吸困难，周围性水肿，颈静脉怒张，心尖搏动异位等。与正常妊娠生理变化相似的症状和体征妊娠心肌梗死由于梗死心肌损伤数量和部位的关系，在临床观察到的症状和物理检查中可以发现许多可能与正常妊娠时相似的症状和体征。

病因 :

1.有家族遗传因素60岁以前心肌梗死的阳性家族史，如高血脂、高血压、糖尿病的阳性家族史。2.疾病因素脂质代谢异常的各种病症，如持续或难治性高血压、糖尿病。

3.不良因素吸烟、酗酒、吸毒。

4.环境因素A型性格的妇女以及情绪不稳定和生活紧张者。

5.与妊娠有关的疾病因素妊娠子痫、妊娠合并糖尿病；妊娠血栓栓塞并发症（发生于血栓静脉炎、心肌炎、慢性心房纤颤、房室传导阻滞、细菌性心内膜炎、原发性心肌病等基础上）。

6.与女性内分泌有关因素女性激素分泌不足、闭经或人工绝经、长期口服避孕药物。

7.其他因素先天性异常，例如冠状动脉起源异常和主动脉瓣狭窄，冠状动脉炎、肥厚型心肌病、血管痉挛等。妊娠并发心肌梗死病人冠状动脉造影常常正常。推测可能由于痉挛或局部血栓形成使冠脉血流减少所致。引起痉挛的原因不清，考虑可能与妊娠并发高血压，或用催产素等药物有关。还有妊娠期或产后冠状动脉夹层分离也是一种常见的原因。

临床表现 :

妊娠心肌梗死的临床表现对于诊断来说具有十分重要的参考及诊断价值。妊娠心肌梗死有以下主要的临床表现。1.妊娠期胸痛妊娠期出现的胸痛，多数以心前区疼痛或心绞痛为临床表现，在临床上往往容易把这种疼痛与食管和(或)消化道(胃酸刺激、幽门痉挛、溃疡病)病变所致的“烧心”相混淆。因此，临床上对妊娠期出现胸痛或心绞痛应当进行甄别，特别是伴有出汗、全身发紧，或经一般处理后胸痛持续性进行性加重的急症患者，应当高度怀疑妊娠心肌梗死。

2.与正常妊娠生理变化相似的症状和体征妊娠心肌梗死由于梗死心肌损伤数量和部位的关系，在临床观察到的症状和物理检查中可以发现许多可能与正常妊娠时相似的症状和体征，需要加以鉴别。

(1)症状：活动耐受性降低，呼吸困难。

(2)体征：周围性水肿，颈静脉怒张，心尖搏动异位。

(3)心脏听诊：分裂的第1和第2心音增量，第3心音(S3)奔马律，胸骨左缘的喷射性杂音，连续性杂音(来自乳房静脉杂音)，非病理性的舒张期杂音已达10%。

检查 :

实验室检查：

1.血清心肌酶学增高可出现显著增高的CK、CK-MB、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等异常改变，主要以CK同工酶(CK-MB)的活性增高为主。

2.血沉增快。

3.患者可能有血脂、血糖的浓度增高。

其他辅助检查：

1.胸部X线左心缘变直，心脏位置抬高，明显的血管影。

2.心电图电轴左偏，非特异性ST和T波改变。可有心肌梗死的典型图型或显示急性心肌缺血及坏死的一系列心电图演变过程。

3.心肌闪烁图及一些现代辅助检查诊断对妊娠心肌梗死的诊断均有帮助。

诊断 :

诊断：根据以上症状体征，应定期观察心电图和心肌酶的动态演变有助于早期诊断，及时治疗，但应注意以下几点。1.正常妊娠时常有T波倒置。5%的孕妇，Ⅲ导联可有病理性Q波，V2导联R/S比率增大。这与妊娠时横膈抬高，心脏位置改变有关。

2.妊娠毒血症时，谷草转氨酶(AST)的活性亦可增高。

3.分娩时，依分娩方式的不同，CKP-MB也可有不同程度的升高，剖宫产时升高幅度大于正常生产。

实验室检查：

1.血清心肌酶学增高可出现显著增高的CK、CK-MB、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等异常改变，主要以CK同工酶(CK-MB)的活性增高为主。

2.血沉增快。

3.患者可能有血脂、血糖的浓度增高。

其他辅助检查：

1.胸部X线左心缘变直，心脏位置抬高，明显的血管影。

2.心电图电轴左偏，非特异性ST和T波改变。可有心肌梗死的典型图型或显示急性心肌缺血及坏死的一系列心电图演变过程。

3.心肌闪烁图及一些现代辅助检查诊断对妊娠心肌梗死的诊断均有帮助。

治疗 :

1.对高危病人必要时可在早期进行溶栓治疗。(1)利尿药原则上可以用，但应注意胎儿体内低钾低钠，宜小剂量短期应用。

(2)抗凝剂一般不用：肝素可导致1/3的患儿早产或宫内死亡，但不影响胎儿发育，也不自乳汁分泌。

(3)洋地黄药物的应用：可诱发子宫收缩，在妊娠初期(1～3月)有诱发流产的可能性。小剂量地高辛是安全的。

(4)抗心律失常药物：一般不用，除非必须，因所有抗心律失常药物均可通过胎盘及乳汁分泌。

(5)β阻滞药对妊娠来说是安全的药物，可根据病情，小量应用。

(6)对那些虽经充分的内科治疗仍有急性缺血或血流力学不稳定的病人应施行剖宫产。

(7)硝酸盐类和钙拮抗剂应慎用，以免血压过低，有引起胎儿窘迫的可能。

(8)大剂量肠溶阿司匹林有引起新生儿和母亲出血的可能但必要时可用小剂量的阿司匹林。

(9)对孕早期出现顽固性缺血和心衰的病人应终止妊娠。

(10)药物无效者可作经皮冠状动脉成形术或冠状动脉搭桥术。

(11)电除颤的应用：较安全，在妊娠各期都可应用。

2.与妊娠性心肌梗死有关事项：

(1)妊娠心肌梗死在无并发症时，可以足月妊娠。

(2)如必须终止妊娠者应在急性心肌梗死发病后6周进行，以防心脏骤停的发生。

(3)终止妊娠时麻醉方式的选择：①妊娠1～6个月时选择同非妊娠者；②妊娠7～9个月时，多选择局部麻醉，对心脏的影响较小。另外，产后心肌梗死，多发生在产后10天内，梗死部位多在前壁，病因不明，诊断治疗同急性心肌梗死，应用药物上，应考虑到婴儿的用药特点。

预后 :

Ginz综合了1922～1970年的文献，妊娠合并心肌梗死36例，连其本人观察的3例，共39例。分析结果为，发病率是1万次妊娠中有1例，病死率略低于30%；病死率最高者为产褥期患者，令人惊奇的是死亡者的年龄在35岁以下。Salem等观察到心肌梗死发生的时间与妊娠有一定关系，他们认为产后心肌梗死多发生在初产妇女，产前心肌梗死主要发生在经产妇女，而且认为多数产后心肌梗死是穿壁性，而不是亚内膜下梗死。Grofishe和Gensini复习54例心肌梗死资料，其中45例是穿壁性的，在存活的病例中，年龄30岁或更年轻患者的病死率是43%，而在那些超过30岁的患者中病死率只有34%。心肌梗死发生在孕后3个月主要影响孕妇存活率。心肌梗死发生在妊娠第3期(9个月)的妇女中2/3患者死亡，病死率为45%。进而，在妊娠9个月患心肌梗死和患心肌梗死14天内分娩产妇死亡明显升高。以往研究结果提示，因心脏病而死亡的妇女中约有60%是突然发生的，因而对妊娠妇女的猝死应考虑到心脏病发作，特别在妊娠期伴有胸痛的妇女突然死亡应高度警惕心绞痛或心肌梗死之可能。