老年人分水岭脑梗死

概述 :

分水岭脑梗死（CWSI）是指相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带的局部缺血。它可以发生在单侧，也可以发生在双侧，约占全部脑梗死的10%。

病因 :

1.脑血管本身疾病

颈动脉狭窄与CWSI密切相关，当颈内动脉颅外段狭窄50%以上，同时有血压下降时容易出现分水岭区域低灌注，容易形成CWSI。侧支循环与Willis环的发育对分水岭区域的灌注有重大影响，当颈内动脉严重狭窄或闭塞时，侧支及Willis环提供主要的血流灌注，当侧支循环与Willis环发育不良时，会导致尤其是分水岭区域易发生梗死。

2.低血压或心输出量减少

各种原因引起的体循环低血压及心输出量减少均可引起CWSI，且常为多发常见原因，包括：心脏外科手术、各种其他外科手术中失血过多、各种药物引起的血管扩张、各种原因的休克晕厥、心脏骤停、严重的心律失常、自发性波动性低血压症等，这些原因使血压降低血流变慢，导致远端血管血流减少，使脑组织梗死。

3.微栓子学说

微栓子可随血流到达动脉分支末端，常在大脑前动脉与大脑中动脉供血交界区域的血管分支，微栓子不易被淤滞的血流清除，易导致CWSI形成。

临床表现 :

分水岭脑梗死以60岁以上居多，无性别差异。多有颈动脉狭窄、血压降低及心排出量减少等情况。常见的部位是大脑中动脉与大脑前动脉之间的边缘带、大脑中动脉与后动脉或大脑前中后动脉间的边缘带、大脑中动脉皮层支及深穿支间的边缘带。临床症状常呈卒中样发病，多无意识障碍。结合CT可分为以下常见类型：

1.皮质前型

是大脑前与大脑中动脉供血区的分水岭脑梗死，位于额中回，呈带状或楔形。临床表现为以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握反射和局灶性癫痫。主侧病变可出现经皮层性运动性失语，双侧病变出现四肢瘫及智能障碍或痴呆等。

2.皮质后型

是大脑中与大脑后动脉或大脑前中后动脉皮层支间的分水岭区。病灶位于顶枕颞交界区，以偏盲最常见，多以下象限盲为主。皮质性感觉障碍偏瘫轻微或无。约1/2病例有情感淡漠，可有记忆力减退和Gerstmann综合征（角回受损）。主侧病变出现认字困难和经皮层感觉性失语，非主侧偶见体象障碍。

3.皮质下型

是大脑前中后动脉皮层支与深穿支间或大脑前动脉回返支（Heubner动脉）与大脑中动脉的豆纹动脉间的分水岭区。梗死病灶位于大脑深部，白质壳核尾状核等处，可出现纯运动性轻偏瘫或（和）感觉障碍不自主运动等。

检查 :

一般常规检查包括血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、血液黏滞度测定、血浆纤维蛋白原、抗核抗体、C反应蛋白、心电图、心脏彩超等。分水岭脑梗死的头颅CT、脑血管造影、磁共振检查均同脑血栓形成检查。

1.头颅CT

分水岭脑梗死为脑实质内的低密度区，在脑血管的分水岭区CT平面呈尖朝向侧，脑室底朝向软膜前的楔形带状基底节区，可为不规则形成片状低密度影。

2.血管造影

造影后可明确显示2条相邻血管末端闭塞或明显狭窄，无栓子发现。

诊断 :

根据病史和临床表现，呈卒中样发病，多无意识障碍，参照辅助检查即可明确诊断。

治疗 :

1.同脑血栓形成治疗。

2.应对引起本病的各种原因

积极寻找病因，对症治疗，包括纠正患者的高凝状态、补充血容量、维持血压稳定等，对于心脏本身疾患及颅内外大动脉病变的治疗等有助于降低CWSI的发生率。对于高血压患者，应用血管紧张素转化酶抑制剂类降压药物治疗，可同时降低冠状动脉事件及缺血性脑卒中的风险。

3.康复治疗

（1）防治老年人低血压，尤其是发热、腹泻、输液反应及心脏病等情况，必要时立即补液扩容以维持血压。

（2）加强计算力、记忆力、言语及肢体等功能训练。

（3）高压氧治疗。

（4）电疗针灸按摩理疗。

预后 :