投诉人姓名

与患者的关系

患者姓名

性别

年龄

住院/门诊号

地址

投诉日期/时间

联系电话

被投诉科室/人员

* 投诉分类

投诉内容： ( 1.简要诊疗经过：)

2.投诉的问题/对象：

具体要求：

投诉人签字：  

重写

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