尊敬的患者朋友：您好！衷心感谢您选择在我院就医，感谢您对我院的信任；为进一步了解我院的医疗服务情况，使我们的工作不断改进，请您根据自己的真实感受参与问卷调查。您的满意是我们最大的追求！谢谢合作！祝您早日康复!
姓名
就诊科室
主管医生
联系方式
1.您对医师的诊疗水平是否满意
2.您对医师的服务态度是否满意
3.您对医师向您询问病史、介绍病情和治疗方案、注意事项、特殊检查及自费药品的使用是否满意
4.用药时医务人员是否告诉您主要的功能及副作用
5.您对责任护士的服务态度是否满意
6.您对护士的护理技术水平是否满意
7.护士对您的呼叫铃反应迅速
8.您对B超、心电图、放射科（拍片室、CT室、核磁共振）等医技人员的服务态度是否满意
9.您对医院住院环境及门诊就诊环境是否满意
10.您对病房整洁、舒适、安静是否满意
11.您对医院提供的饭菜是否满意
12.办理入出院手续是否复杂
13.您住院期间感到最满意或最不满意的事情有哪些？请您留下宝贵的意见和建议
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