妊娠期肝血肿及破裂

概述 :

妊娠期肝血肿及破裂是一种罕见而严重的并发症，多发生于严重妊娠高血压综合征（如HELLP综合征）有肝脏损害者。病人有右上腹部胀痛、肝区压痛及反跳痛。随着病情进展，由于肝被膜的过度伸展，肝韧带的牵引，被膜破裂和出血的刺激，腹痛加剧，并伴有右肩部放射性痛及腹腔内出血，甚至出现休克症状。

病因 :

妊娠期高血压疾病是肝脏血肿和破裂的主要原因，包括先兆子痫、子痫、HELLP综合征等。另外肝脏肿瘤、肝脏脓肿、急性脂肪肝、外伤等亦可引起肝脏血肿及破裂。

临床表现 :

1.妊娠期肝被膜下血肿破裂

多见于妊娠期高血压疾病患者。本病可发生于产后或剖宫产后，故对有发病因素的孕妇，分娩后应继续观察，防止漏诊。

2.肝癌破裂出血

病人有合并肝癌病史，有的病人曾被认为患有肝炎或肝硬化，也有不少病人既往无任何自觉症状而突然肝破裂出血。破裂小，右上腹部轻微疼痛，较局限，常被大网膜包裹而自然止血，疼痛缓解。若破口较大，出血多时，则发病急剧，症状危重。病人有突发右上腹部剧痛，伴腹胀、恶心呕吐、面色苍白、出冷汗、脉细速，导致休克。腹部检查有明显压痛、腹膜刺激征及移动性浊音等，不及时抢救可危及生命。

检查 :

1.实验室检查

妊娠期高血压疾病孕妇中肝酶升高以及血小板降低（HELLP综合征）提示肝脏血肿的危险性增加，但并不表示肝脏血肿的存在。患者可出现贫血、凝血功能异常。

2.其他辅助检查

B超检查见肝区占位性病变及肝包膜下血肿或液性暗区即可明确诊断。必要时CT扫描可见肝包膜下边缘完整的新月形或透镜状低密度积液区。破裂出血时行腹腔穿刺可抽出不凝血。

诊断 :

根据病史、临床表现以及辅助检查不能确诊的肝脏血肿及破裂，需经剖腹探查后才能确诊。但是早期怀疑，及时检查可以争取在肝包膜血肿破裂前诊断，对于及时有效的处理很有帮助。

当妊娠晚期孕妇重度妊娠期高血压疾病、右上腹疼痛时，临床高度怀疑肝脏血肿或破裂，可行超声检查明确诊断。如剖宫产术中发现非子宫来源的腹腔内出血，应考虑有肝破裂的可能，需要行全面的腹腔探查。

治疗 :

肝包膜下血肿的治疗包括：纠正凝血功能异常，密切监测病情，超声观察血肿大小变化。病情恶化者手术。

肝血肿破裂出血的急救原则是：纠正凝血功能，纠正休克，手术止血或介入性栓塞治疗。

1.纠正休克及凝血功能障碍

首先静脉大量输液，输新鲜血、新鲜血浆、多种凝血因子，必要时用小量肝素纠正凝血功能障碍，防止DIC对肝、肾、心、肺、脑等脏器的进一步损害。待病情稳定或血压平稳后急诊手术。若经输液输血治疗无效或病情反而恶化，则应及时手术抢救。

2.手术止血

（1）缝合止血 如裂口较规整，周围组织正常，可行缝合止血。

（2）吸收性明胶海绵填塞。

（3）肝动脉结扎 肝脏的血供1/3来自肝动脉，2/3来自门静脉，各提供需氧量的50%。正常情况下结扎肝动脉仍能维持肝的需氧量。

（4）肝部分切除术 对全身情况较好、年轻、病灶局限，尤其局限在左半肝内者，行部分肝切除术可收到满意效果。妊娠期急诊肝切除危险大，病死率高，不可轻易选择。对肝病变广泛，肝功严重不良者更应慎重。

（5）微波固化止血 将针形微波发射电极插入出血的肝组织内，通过微波能在组织内转变为热能，使局部升温，血液凝固而止血，是简便、安全、损伤轻而效果确切的方法。

（6）产科处理 妊娠期高血压疾病所致肝破裂手术止血后，视出血及病情轻重、妊娠周数、胎儿是否存活等情况，考虑是否同时施行剖宫产或引产以终止妊娠。

3.术后处理

术后及产后应继续严密观察及治疗，采取积极措施防止并发症的发生。对其他原发疾病给以相应处理。

预后 :

本病预后的关键是能否早期诊断和及时、有效的治疗。近年由于诊断治疗的进展，母儿几乎可完全存活。