老年人原发性恶性高血压引起的恶性小动脉肾硬化

概述 :

如果病人多年的良性高血压或肾实质性高血压在几周或几个月内转变为恶性高血压(急进型)或一起病就表现为急进型高血压，往往引起严重的肾脏病理改变，即恶性肾硬化。肾功能迅速减退，出现进行性肾功能衰竭。

病因 :

恶性小动脉性肾硬化症是由急进性或恶性高血压引起。此时动脉病变主要为动脉壁纤维素样坏死及肌内膜增厚。

1.纤维素样坏死 该病变被认为是恶性高血压的特征性病变，除可发生于弓状动脉、小叶间动脉及入球小动脉，并能从入球小动脉延伸至肾小球毛细血管襻。

纤维素样坏死的发生与严重高血压本身相关，有人发现舒张压需高达150mmHg左右才发生小动脉壁坏死，更高坏死就更严重；又与此时许多血管活性物质异常有关，包括肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)过度激活，血管加压素活性增强，前列环素减少及激肽水平下降等；此外，纤维素样坏死发生还可能与血管内皮损伤引起局部凝血，及细胞内钙含量增多等因素相关。

2.肌内膜增厚 同良性小动脉性肾硬化症相似，也主要侵犯小叶间动脉及弓状动脉壁。发病机制与良性小动脉性肾硬化症时机制相同。

临床表现 :

起病一般很急(常常能记得具体日期)，最常见的症状有头痛、视力模糊和体重下降，其次为呼吸困难、疲劳、不适、恶心、呕吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。头痛症状并无特异，但严重的高血压伴新近发生的头痛或转为持续性者应认真考虑有可能转向恶性；76%的初诊者有视觉症状，90%最后总会发生。其中最常见的是视力模糊和下降，14%突然失明，可有盲点、复视和偏盲。体重下降是另一个早期症状，其原因(至少部分)是由于恶性状态开始时的自然利尿和血容量下降(见前)，而常常发生在厌食和尿毒症出现之前。血压明显升高，舒张压一般都超过16.0～17.3kPa(120～130mmHg)，由于良性高血压和恶性高血压之间血压数值有可观的重叠，所以对恶性高血压来说没有一个具体的临界血压高度，譬如原为正常血压者，如舒张压骤升至13.3～14.7kPa(100～110mmHg)，可能就是恶性的；反之，亦有舒张压非常高并持续多年的原发性高血压者，一直未步入恶性状态。

恶性高血压对血管的损害表现为全身性进展性血管病，累及肾脏的时间相对比较晚(此即恶性小动脉肾硬化)，其临床表现可以从无肾功能损害的少量蛋白尿到严重的肾功能衰竭，后者有时甚至无法与终末期的原发性肾实质疾病相区别。可大致分为4种类型：①亚急性进展(数周至数月内)，直至终末期肾功能衰竭(1年内死亡)，见于无充分治疗病例；②只有暂时的肾功能损害，见于在发病初期即能有效的控制血压者；③发现恶性高血压时已有高血压神经视网膜病变(见下)、严重的高血压和肾功能衰竭；④少尿型急性肾功能衰竭。

恶性小动脉肾硬化常首先表现为突然出现的蛋白尿，约20%病人同时伴有无痛性肉眼血尿，50%伴有镜下血尿，24h尿蛋白定量4g者大约各占1/3。在无其他肾实质及泌尿外科疾病情况下，血尿是诊断恶性小动脉肾硬化的一个条件。可以出现红细胞管型，75%患者有白细胞尿。肾脏的大小一般正常或轻度缩小，即使发展成终末期肾功能衰竭也只是轻度缩小。

高血压神经视网膜病变是恶性高血压必然会出现的一种临床表现(前已述及，它是临床诊断恶性高血压的必须条件)，发生机理是视网膜血管的完全闭塞和破裂。由于视盘近神经纤维束内毛细血管破裂而出现条纹状、火焰状出血，出血围绕视盘做放射状排列。由于小动脉闭塞引起神经纤维缺血性梗死，而出现棉絮状软性渗出(荧光素血管造影证实棉絮状斑即为无血灌流区)，并与出血相毗邻。另外，还常常有视盘水肿(不一定每例病人都有)，过去曾认为它是由颅压升高所引起，但恶性高血压的颅内压经常不高，进一步的研究证实它是由于视盘中的神经纤维缺血所致(动物试验结所供血视神经乳头血运的后睫动脉能引起视盘水肿)，但如不伴有条纹状出血和棉絮状软性渗出而单独出现视盘水肿，则应另当别论(有颅内肿瘤和脑血管意外的可能)。

高血压神经视网膜病变并非恶性高血压所特有，在严重贫血、亚急性细菌性心内膜炎、系统性红斑狼疮、多动脉炎、颞动脉炎和硬皮病时亦能见到(即使不合并高血压)，在中心性视网膜静脉闭塞时亦能出现，但它是一侧的。

小量的条纹状出血往往是高血压进入恶性状态的第1个信号；严重的高血压虽然只伴有1个棉絮状软性渗出亦应考虑恶性高血压；这些病人的处理应与有明显出血、渗出和视盘水肿的恶性高血压患者一样而不容忽视。

还常常可以看到恶性高血压的其他脏器损害：①Clark等报告190例恶性高血压病人42%有中枢神经系统损害，死亡病例中20%由于脑出血和脑血栓；②左心衰竭(或合并尿毒症)是在有效的降压治疗以前最常见的死亡原因；③7%病人合并急性胰腺炎；④文献上有升结肠和远端回肠坏死引起急腹症和肠系膜坏死性动脉炎引起的肠道出血的报道。

可出现血沉增快、微血管病性溶血性贫血和血液黏稠度增加。血红蛋白在原发性恶性高血压一般大于125g/L，而在慢性肾炎和慢性肾盂肾炎继发的恶性高血压其数值则比较低。

检查 :

实验室检查：

化验室检查：血常规红细胞和血红蛋白一般无异常，但急进型高血压时可有Coombs试验阴性的微血管内溶血性贫血，伴红细胞、血红蛋白高者血液黏度增加，易有血栓形成并发症(包括脑梗死)和左心室肥大。尿常规：早期病人尿常规正常，肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，可有少量尿蛋白、红细胞，偶见管型。随肾病变进展，尿蛋白量增多，在良性肾硬化者如24h尿蛋白在1g以上时，提示预后差。红细胞和管型也可增多，管型主要是透明和颗粒者。肾功能：多采用血尿素氮和肌酐来估计计肾功能。早期病人检查并无异常，肾实质受损到一定程度可开始升高。成人肌酐>5mg/dl，老年人和妊娠者>1.2mg/dl时提示有肾损害。酚红排泄试验、尿素廓清率、内生肌酐廓清率等可低于正常。系统性血管炎，本病系指一组以血管壁(主要是动脉)炎症和坏死为基本特点的疾病，包括结节性多动脉炎、过敏性血管炎及肉芽肿(Churg-Strauss病)韦格纳(Wegner)肉芽肿、巨细胞性动脉炎、川崎病及Takayasu动脉炎等，这些病的发病大多与免疫机制有关，都可以有蛋白尿、血尿、高血压、肾功能减退等肾损害表现，其中结节性多动脉炎和韦格纳肉芽肿还可以继发恶性高血压，但各种系统性血管炎都有它们各自的临床特征(尤其是肾外表现)，个别困难病例可作肾活检明确诊断。临床诊断为恶性高血压及恶性小动脉肾硬化者，如缺乏原发性高血压和慢性肾小球肾炎既往史，高血压和尿异常先后分辨不清，则判断此恶性高血压及恶性小动脉肾硬化是由原发性高血压来的还是由慢性肾小球肾炎继发而来比较困难，年纪比较轻(40岁以下)，有贫血和双肾缩小有利于后者的诊断，必要时还要作开放性肾活检才能确诊。

如有慢性肾炎病史或有一段时间尿异常，而后出现恶性高血压，则慢性肾炎继发恶性高血压可能性大，如先有一段原发性良性高血压病史，在发生恶性高血压的同时或不久出现蛋白尿、血尿和肾功能衰竭则为原发性高血压引起的恶性小动脉硬化。

其他辅助检查：

1.影像室检查 胸部X线检查可见主动脉，尤其是升、弓部迂曲延长，其升、弓或降部可扩张。出现高血压性心脏病时有左室增大，有左心衰竭时左室增大更明显，全心衰竭时则可左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水肿时则见肺门明显充血，呈蝴蝶形模糊阴影。应常规摄片检查，以便前后检查时比较。

2.眼底检查 测量视网膜中心动脉压可见增高，在病情发展的不同阶段可见下列的眼底变化：

Ⅰ级：视网膜动脉痉挛。

Ⅱ级A：视网膜动脉轻度硬化，B：视网膜动脉显著硬化。

Ⅲ级：Ⅱ级视网膜病变(出血或渗出)。

Ⅳ级：Ⅲ级加视盘水肿。

急进型肾炎病情发展急剧，由蛋白尿、血尿迅速发展成少尿性急性肾功能衰竭，但急进性肾炎多见于青壮年，高血压并不突出[舒张压很少超过16kPa(120mmHg)]，没有高血压神经视网膜病变，B超检查双肾常增大，血C3可降低(Ⅱ型)，可能有前驱感染史，无原发性高血压既往史等。

诊断 :

恶性小动脉性肾硬化症主要与下列疾病鉴别：

1.高血压危象 高血压患者受身心刺激后，血压急剧上升，出现头痛、头晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、胸闷、多汗、皮肤潮红或苍白等症状，即称高血压危象。此时DBP常超过130mmHg，眼底病变加重，并能诱发高血压脑病及急性左心衰竭等，故应与恶性高血压鉴别。

高血压危象系交感神经亢奋、全身小动脉暂时性强烈收缩引起，所以只要去除诱因，积极降压治疗，危象常可较快解除，其高血压明显较恶性高血压容易控制；另外，高血压危象如发生在原发性高血压基础上，一般并不引起严重肾脏病变，如发生在肾实质高血压基础上时，肾脏病表现虽可加重(尿化验增重，肾功能恶化)，但常为一过性加重，危象解除后多能恢复至原水平。这些特点均能与恶性高血压鉴别。

2.急进性肾小球肾炎 两者都有血尿、蛋白尿、水肿、高血压及进行性肾功能损害，均能出现少尿性急性肾功能衰竭，故有时需要鉴别。但是，急进性肾炎病人临床上一般仅呈现中度高血压，无高血压心、脑并发症，眼底呈肾炎性变化，病理检查半数以上肾小球有大新月体(恶性小动脉性肾硬化症常常仅少量新月体)，而无恶性高血压小动脉病变，这些特点均可兹鉴别。

治疗 :

1.降压的原则和方法 恶性高血压必须迅速降压以预防严重合并症——高血压脑病、脑出血、急性肺水肿和急性肾功能衰竭等。

在有高血压脑下降、颅内出血、急性肺水肿、急性心肌梗死、肾功能急剧下降、急性胰腺炎病、视力迅速、胃肠道出血、肠系膜血管炎引起的急腹症，以及由于呕吐难进口服药的情况下，首先应静脉紧急给药，常用的有硝普钠、二氮嗪(diazoxide)、肼屈嗪(肼苯哒嗪)和拉贝洛尔(柳胺苄心定)，其中首选硝普钠。为了安全，一般血压开始下降幅度为20%或降至21.3～22.7/13.3～14.7kPa(160～170/100～110mmHg)，然后在监测病人无脑及心肌低灌注情况下，在12～36h内逐步使舒张压降至12kPa(90mmHg)。

待病情稳定即开始加用口服降压药，口服药发挥作用并调整好剂量后再完全撤除静脉给药。口服药开始时应采用小动脉扩张药，如肼屈嗪(肼苯哒嗪)、硝苯地平(硝苯吡啶)或米诺地尔(长压定)，由于血管扩张能反射性地激活肾上腺素能系统而导致心动过速、增加心排血量而减低其降压效果，所以应并用肾上腺素能β受体阻滞药如普萘洛尔(心得安)、阿替洛尔(氨酰心安)等。有些血管扩张药还能引起钠水潴留，从长期治疗看还应加用利尿药(开始时不用，见下)。

如无上述静脉紧急给药指征，则可一开始采用加强口服药方案，在12～24h控制好血压，通常联合用药，其中小动脉扩张药加β受体阻滞药加利尿药是最有效的联合(理由见上述)。而在小动脉扩张药中米诺地尔(长压定)能够迅速(但不是立即)降低血压，最适合恶性高血压的最初治疗。

2.血容量状态和利尿药的应用 恶性高血压病人即使发肺水肿，也可以没有全身性盐负荷过多。由于全身性外周血管阻力(SVR)增加，迫使左心室过度工作而使其顺应性降压，致使左心室嵌顿压增加而形成肺水肿，也就是说，即使左室舒张期末容量(LVEDV)接近正常，左室舒张期末压力(LVEDP)也可以增加。血管扩张药能降低SVR并改善左心室的顺应性，结果LVEDP降低，肺充血得以改善。由此可见，恶性高血压合并肺水肿的治疗重点应该是减轻心脏后负荷而不是极度地利尿。开始治疗时如没有明显的水负荷情况，不要用利尿药，但以后长期口服血管扩张药时(由于强的钠水潴留副作用)则应加用，否则难以很好地控制血压。

3.合并肾功能不全的治疗 恶性高血压病人无论肾功能损害程度如何，都应该严格控制血压以防肾功能进一步损害。在合并肾功能不全(尤其是肾小球滤过率在20ml/min以下时)，控制血压偶尔能引起少尿性急性肾功能衰竭，但这不能成为降压治疗的反指征。控制血压能保护生命器官(心脏和脑)的功能，而且，即使由于恶性小动脉肾硬化已步入终末期肾脏疾病，严格地控制血压也有可能恢复其肾功能。

如已达尿毒症，在努力控制高血压的同时还应加用透析疗法，它能纠正尿毒症和水潴留。单用透析疗法难以满意地控制血压，必须加用降压药，实践证明，

预后 :

尽管恶性高血压病人病死率极高，但是治疗及时，措施得当，血压能被较快控制时，仍有部分病人预后不错，肾功能损害也能获不同程度恢复。