老年人急性肾功能衰竭

概述 :

急性肾功能衰竭(acute renal failure in the elderly，ARF)是指各种原因导致的肾功能急骤丧失，如果经过适当处理有可能使其逆转，随着透析静脉高营养、抗生素等医疗技术的不断进步ARF的治疗已有了明显的改观。然而其病死率却仍持续高达50%～70%主要原因之一可能为老年病人在ARF病人中所占比例增高以及老年病人接受复杂外科手术者增多。有研究表明在老年人多器官功能衰竭者中凡有肾衰者病死率显著增高因此近年来老年人的ARF愈来愈为人们关注。

病因 :

ARF可发生于各科疾病的过程中，其病因多种多样，通常可分为肾血流量急剧下降(肾前性ARF，prerenal ARF)、各种肾疾病(肾实质性ARF，intrinsic ARF)和尿路梗阻(肾后性ARF，postrenal ARF)三大类。临床上最常见的ARF类型是由于肾缺血和(或)肾毒性损害导致的急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN)。有时可有不同类型同时存在。

临床表现 :

ARF病人起病的初始症状与其病因有关病人大多起病急骤常首先出现尿量改变及氮质血症，逐渐出现水、电解质和酸碱平衡紊乱及各种并发症可伴有不同程度的尿毒症表现包括早期出现消化系统的食欲减退恶心呕吐腹胀腹泻或上消化道出血等；严重者常见高血压、心力衰竭和心律失常，甚至可出现意识淡漠嗜睡或意识障碍。部分病人还可因创伤、出血溶血或严重感染而出现贫血

根据临床表现及病程，典型的缺血性ARF通常可分为少尿或无尿期(oliguric or anuric phase)多尿期(polyuric phase)和恢复期(recovery phase)3个阶段①少尿(或无尿)期：尿量少于400ml/d(或50ml/d)持续时间一般为1～2周。此时由于肾小球滤过率明显降低病人的血肌酐和尿素氮水平明显增高其每天升高的速度取决于机体蛋白质的分解状态(表3)。高分解状态可见于伴有广泛组织创伤、严重感染者还与热量供给不足胃肠道出血或应用肾上腺皮质激素等因素有关。病人常出现明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱(表4)及不同程度的尿毒症表现②多尿期：进行性尿量增多表明肾功能开始恢复当尿量超过2500ml/d时即为多尿。一般持续1～3周或可更长当肾小球滤过率明显增加时(需1周左右)，氮质血症逐渐减轻尿毒症状逐渐改善。由于肾功能尚未恢复，仍可出现水、电解质紊乱及各种并发症③恢复期：尿量恢复正常肾功能逐渐恢复肾小球滤过功能的恢复需3个月～1年部分病例的肾小管浓缩功能需1年以上才可恢复少数患者肾功能持续不恢复，提示肾遗留不同程度的永久性损害。

许多ATF病人临床表现缺乏上述典型病程经过有30%～60%的ATN病人表现为非少尿型，尿量保持在500ml/d以上或可达1000～2000ml/d常见于肾毒性药物胸腹部大手术或肾移植后ARF还有少数病人少尿期可超过1～2个月以上可能与其原有肾疾患或并非单纯ATN(伴有肾皮质或肾乳头坏死)导致ARF有关

检查 :

实验室检查： 1.血象检查  用于了解有无贫血及其程度，结合红细胞形态网织红细胞等可辅助急、慢性肾衰的鉴别和病因诊断。

2.尿液检查  对诊断鉴别诊断和临床判断分型极为重要，需结合临床综合分析。除常规检查外尿诊断指数(表5中的4～8项)常可用于鉴别肾前性氮质血症与ATN(表5)尿诊断指数中以钠排泄分数最敏感，阳性率高达98%；尿钠排出量的阳性率亦可高达90%以上应用利尿剂或高渗药物后影响上述指标的准确性故应在用药前进行检测。

3.肾功能及生化指标检查  根据血肌酐尿素氮血清钾和血HCO3的变化可判断ARF的程度和鉴别是否存在高分解状态(表3)此外，尚可发现低血钠低血钙或血磷增高。血气分析有助于判定代谢性酸中毒或碱中毒

其它辅助检查： 其他辅助检查：肾活检病理检查：对临床表现典型的ATN病人一般无须做肾活检。对于临床表现符合ATN但少尿期超过2周或ARF病因不明且肾功能3～6周仍不能恢复者可能存在其他导致ARF的严重肾实质疾病(图4)均应尽早进行肾活检，以便尽早明确病因诊断由于ARF病人穿刺后的肉眼血尿肾周围血肿等并发症的发生率高于一般病例故应做好肾穿刺前的准备工作(表6)慎重选择检查时机。

相关检查：尿素 尿钠 皮质醇 类风湿因子 蕲蛇酶时间 血气分析 钾

诊断 :

根据原发病因、急骤出现的进行性氮质血症伴少尿，结合临床表现和实验室检查一般不难做出诊断。无尿者应首先除外存在尿路梗阻的可能。对病史和既往史不明确而急性起病的氮质血症病人，可遵循图4的思路程序进行鉴别诊断。确定为肾实质性ARF者应鉴别其损伤部位是否累及肾小球肾血管或肾间质确诊为ATN者，还应进一步分析其是否是少尿型或存在高分解状态(表3)以及有无并发症以期确定正确的治疗方案

治疗 :

1.少尿期治疗 少尿期的治疗重点在于调节水电解质和酸碱平衡控制氮质血症营养支持、治疗原发病和防治合并症。

(1)治疗原发基础病因。

(2)营养疗法：尽可能通过胃肠道补充营养。早期应严格控制蛋白质入量优质蛋白质0.6g/(kg·d)适度补充氨基酸或葡萄糖液，以保证每天每公斤体重126～188kJ(35～45kcal)热量。对伴有高分解状态的病人应加强营养支持，蛋白质入量可增加至1.0g/(kg·d)并可酌情予以胃肠道、静脉补充或全静脉营养补液。

(3)维持水、钠平衡：应严格计算24h液体出入量补液时遵循量出为入的原则，具体计算如表7所示透析治疗的病人可适当放宽液体入量。少尿期应严密监测病人的体重、血钠和中心静脉压。如每天体重减轻0.3～0.5kg、血钠和中心静脉压正常时可认为补液量适当；限水过度或补液不足可能加重肾缺血性损伤补液过多则可能导致急性肺水肿或脑水肿等合并症发生。

(4)高钾血症的处理：最为有效的疗法为血液透析或腹膜透析。由于其可为急性致死的高危因素，故应在准备透析前先予紧急处理

(5)纠正代谢性酸中毒：一般病人只要补充足够热量饮食得当，代谢性酸中毒并不严重在高分解状态时代谢性酸中毒程度较重，并可加重高钾血症需及时治疗。应监测血气分析变化。

(6)积极控制感染和其他合并症：常见并发肺部尿路和胆道等部位的感染需根据细菌培养和药敏试验选用无肾毒性的抗生素治疗对上消化道出血、心律失常等其他合并症给予积极处理。

(7)透析疗法：透析疗法是抢救急性肾衰的最有效措施，早期透析可使患者度过少尿期、降低并发症和病死率对纠正氮质血症、高钾血症水中毒所致的肺水肿、脑水肿及高血压纠正酸中毒和改善症状均有显效。

透析方式通常不限，常选用血液透析或腹膜透析对有高分解状态近期腹部手术或呼吸困难者通常选用血液透析而对老年、心血管功能不稳定、有活动性创伤或出血血管通路建立困难者通常选用腹膜透析。对不适宜做血液透析或腹膜透析者可选做连续性肾替代疗法其中连续性动静脉血液滤过(CAVH)及连续性静静脉血液滤过(CVVH)脱水效果好；连续性动静脉血液滤过加透析疗法(CAVHD或CVVHD)对高钾血症明显或尿素氮升高速度快者还可有效清除毒素连续性肾替代疗法采用高效能小型透析装置直接通过颈内静脉或股静脉留置双腔导管在床旁操作特别适用于对急性肾衰和多脏器衰竭病人的抢救。

2.多尿期治疗 治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症、治疗原发病和防治合并症补充液体量一般控制在少于出量500～1000ml并尽可能通过胃肠道补液。有利于缩短多尿期。应监测并及时纠正电解质紊乱卧床病人应注意防治感染对透析治疗的病人在多尿期开始应继续透析，保持尿素氮＜17.8mmol/L(50mg/dl)及血肌酐稳定在354μmol/L(4mg/dl)以下，多尿期1周左右可见血尿素氮血肌酐逐渐降至接近于正常范围，临床症状改善，此时饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加并逐渐减少透析次数直至停透

3.恢复期治疗 一般无需特殊治疗，应避免使用对肾有损伤的药物，每1～2个月复查肾功能1次，直至肾功能完全恢复。

关于应用腺嘌呤核苷酸类药物氧自由基清除剂、钙通道阻滞剂和内皮素受体拮抗剂等防治肾小管损伤以及应用各种生长因子等药物促进细胞损伤修复的研究已取得了长足进展，但其确切效果尚有待于临床循证医学资料证实。

预后 :

急性肾小管坏死的病死率高达50%左右。影响预后的因素为：①原发性疾病；②患者年龄及原有慢性疾病存在；③肾功能减退的严重程度；④是否早期诊断和早期透析治疗；⑤是否存在并发症和多脏器衰竭等。随着透析疗法的不断进步和早期预防性透析的开展直接死于急性肾衰者已较少，其主要死因为原发病和并发症尤其是多脏器衰竭急性肾小管坏死病人的远期预后大多良好，肾功能可恢复正常而存活。仅5%以下患者可发展为慢性肾功能不全，主要见于老年患者、原有肾疾病病变严重而治疗不及时者。