心肌梗塞并发二尖瓣关闭不全

概述 :

心肌梗死病变累及乳头肌可产生程度不等的二尖瓣关闭不全。冠状动脉粥样硬化性心脏病人经心导管检查约3%有二尖瓣关闭不全。冠心病导致的二尖瓣关闭不全可由急性或慢性乳头肌缺血所引起。心肌梗死时，乳头肌可因急性缺血性坏死而在数小时内完全断裂。虽然腱索和瓣叶无异常病变，但相应部位的二尖瓣瓣叶丧失启闭功能，在发生梗死后早期即呈现严重的二尖瓣关闭不全。在急性心肌梗死病例中，因乳头肌断裂而死于突然发生的重度二尖瓣关闭不全者占0.4%～5%。一部分病人心肌梗死虽引起乳头肌缺血坏死，但未立即完全断裂，或因长期缺血，坏死的心肌组织逐渐被纤维组织所替代，乳头肌变薄、伸长，收缩功能减弱或丧失，在心肌梗死后2个月以上才呈现二尖瓣关闭不全。

病因 :

本病是心肌梗死的并发症之一，故心肌梗死是本病的惟一病因。

临床表现 :

乳头肌断裂可在急性心肌梗死起病后数小时至2周内突然呈现急性肺水肿和（或）或低血压和休克症状。一般情况迅速恶化。心尖区可听到新近出现的收缩期杂音，传导到腋部。乳头肌部分断裂者杂音更易听到，心尖区常可听到第3心音，胸部X线检查显示肺水肿，但心脏和左心房增大不常见。右心Swan-Ganz漂浮导管检查，显示左心房压力升高，压力曲线呈高而尖的V波，但心室水平无左至右分流，可以排除心室间隔穿孔。

检查 :

1.X线检查

严重者左心房和左心室明显增大，明显增大的左心房可推移和压迫食道。肺动脉高压或右心衰竭时，右心室增大。可见肺静脉淤血，肺间质水肿和KerleyB线。

2.心电图检查

严重者可有左心室肥大和劳损；肺动脉高压时可出现左，右心室肥大的表现。慢性二尖瓣关闭不全伴左心房增大者多有心房颤动。窦性心律者P波增宽且呈双峰形，提示左心房增大。

3.超声心动图检查

是检测和定量二尖瓣反流的最准确的无创性诊断方法，二维超声心动图上可见二尖瓣前后叶反射增强，变厚，瓣口在收缩期关闭对合不佳；腱索断裂时，二尖瓣可呈连枷样改变，在左心室长轴面上可见瓣叶在收缩期呈鹅颈样钩向左心房，舒张期呈挥鞭样漂向左心室。M型超声可见舒张期二尖瓣前叶EF斜率增大，瓣叶活动幅度增大；左心房扩大，收缩期过度扩张；左心房扩大及室间隔活动过度。多普勒超声显示左心房收缩期反流。

诊断 :

根据病因、临床表现和实验室检查明确诊断。

治疗 :

1.内科治疗

一般为手术前过渡措施。避免过度的体力劳动及剧烈运动，限制钠盐摄入，保护心功能；适当使用利尿剂；血管扩张剂，特别是减轻后负荷的血管扩张剂。慢性患者可用血管紧张素转化酶抑制剂。急性者可用硝普钠，或硝酸甘油，或酚妥拉明静脉滴注。洋地黄类药物宜用于出现心力衰竭的患者，对伴有心房颤动者更有效。

乳头肌完全断裂病例未及时施行外科治疗者约75%于起病后24小时内死于休克和心力衰竭；部分断裂者预后较好，起病后1个月约50%的病例仍能生存，并逐渐演变为慢性缺血性二尖瓣关闭不全。冠心病人并有二尖瓣关闭不全者，5年生存率不及50%。

2.外科治疗

外科治疗为根本措施。手术操作技术：乳头肌完全断裂产生急性二尖瓣关闭不全的病例，病情严重，需紧急施行外科治疗。经右心Swan-Ganz导管检查确定诊断后，应立即进行主动脉内气囊反搏，暂时改善或维持循环功能后，在体外循环结合低温下进行手术。手术疗效：手术死亡率与心肌梗死的范围、左心室功能状态及手术时间有密切关系。发生心肌梗死后1周内施行外科手术治疗者，手术死亡率为40%；2～3周后施行手术者，则降至30%以下。慢性缺血性二尖瓣关闭不全手术治疗的早期死亡率则为10%～15%。术后3年生存率为50%～65%，多数病例在术后1年内死亡。

预后 :

手术死亡率与心肌梗塞的范围、左心室功能状态及手术时间有密切关系。发生心肌梗塞后1周内施行外科手术治疗者，手术死亡率为40％；2～3周后施行手术者，则降至30％以下。慢性缺血性二尖瓣关闭不全手术治疗的早期死亡率则为10～15％。影响手术死亡率的因素有心功能等级、左心室喷血分数、手术时年龄和是否并有室壁瘤等。术后3年生存率约为50～65％，多数病例在术后1年内死亡。