肾动脉栓塞

概述 :

肾动脉栓塞是指肾动脉或其分支被栓子堵塞，导致肾脏组织缺血、坏死。由于其比较罕见，症状无特异性，故容易误诊或延误诊断。肾动脉栓塞的栓子90%来源于心脏。肾动脉栓塞的诊断主要依赖影像学检查，包括彩色多普勒超声、腹部CT、磁共振、肾动脉造影、静脉尿路造影、放射性核素肾图等。

病因 :

肾动脉栓塞的栓子90%来源于心脏，主要发生于心律失常、房颤、心室壁瘤或附壁血栓或心肌梗死等，也有心脏以外来源如心外肿瘤、脂肪等。其中长期存在房颤、动脉硬化是引起肾动脉栓塞的主要原因。

临床表现 :

1.急性肾绞痛

表现为无明显诱因突然出现剧烈的腰痛。疼痛呈持续性、伴有低热、恶心、呕吐及全身不适。

2.血尿

可为肉眼血尿，也可为镜下血尿。这是由于肾梗死时红细胞进入集合系统所致。

3.高血压

发病后数天内发生，数周后可恢复正常。

检查 :

1.实验室检查

（1）血液检查 可见血白细胞总数增加，核左移；血清乳酸脱氢酶增高,血浆转氨酶轻度升高；谷草转氨酶常在梗死后立即升高，2周后恢复正常，碱性磷酸酶常于梗死后3～5天升至高峰，4周后恢复正常。血中肾素-血管紧张素升高。肾功能衰竭时肾功能检查明显异常。

（2）尿液检查 可见血尿及蛋白尿，常为中度蛋白尿、镜下血尿，少数患者出现脓尿。

2.其他辅助检查

（1）X线 ①腹平片；②静脉肾盂造影：对诊断急性肾动脉栓塞很有价值；③肾动脉造影：为确诊本病的首选方法。

（2）核医学检查 99mTc-DTPA肾动态显像显示患侧肾血流灌注曲线低平，无灌注峰，患肾显影淡而且低于周围组织，形成“黑洞”；后期侧支循环形成，则出现不均匀显像，晚期肾动脉未获再通者，则出现肾萎缩。

（3）计算机化断层显像（CT）或磁共振显像（MRI） 可显示肾实质缺血坏死改变,是特异性较高的无创性检查方法。

（4）超声心动图 有助于筛查有无心源性栓子，动态观察室壁运动，并可监测心脏节律。

诊断 :

肾动脉栓塞的诊断主要依赖影像学检查，包括彩色多普勒超声、腹部CT、磁共振、肾动脉造影、静脉尿路造影、放射性核素肾图等。肾动脉栓塞的超声表现为梗死区域血流充盈缺损，彩色多普勒超声可以发现肾动脉主干内的血栓影。由于肾动脉栓塞导致的梗死灶缺少密度对比，故平扫CT往往难以显示，而增强CT则可表现出楔形或圆形的低密度梗死灶。而随着CT及核磁技术的发展，CT血管造影及磁共振血管造影可以清楚地显示供应病变区域的血管闭塞和肾动脉血栓，可以作为肾动脉栓塞的首选诊断方法。肾动脉造影是诊断肾动脉栓塞的金标准，但因其具有一定的创伤性，一般不作为首选。

治疗 :

肾动脉栓塞治疗的关键是尽早恢复肾脏血流，其标准化治疗包括抗凝及溶栓治疗。抗凝治疗可静脉输入肝素和口服华法林等。溶栓治疗包括全身性溶栓和肾动脉内溶栓，全身性溶栓出血风险相对较高，通过介入直接选择肾动脉腔内注射溶栓药物为主要治疗手段。肾缺血耐受时间一般为60～90分钟，故血管再通越早，肾功能恢复越好。但目前对溶栓的时间窗还存在争论。随着介入技术的不断进展，传统的肾动脉切开取栓术已很少使用。镇痛和全身支持治疗也很关键。若肾动脉栓塞严重，导致肾脏缺血、衰竭、坏死，甚至需要手术切除病变肾脏。

预后 :