丘脑下部损伤
概述 :
丘脑下部损伤系指颅脑损伤过程中，由于颅底骨折或头颅受暴力打击，直接伤及丘脑下部而出现的特殊的临床综合征。丘脑下部是自主神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此 丘脑下部损伤后临床表现往往重笃。单纯丘脑下部损伤较少，大多与严重脑挫裂伤和（或）脑干损伤伴发。
病因 :
丘脑下部深藏于颅底蝶鞍上方，因此暴力作用方向直接或间接经过丘脑下部者，皆可能导致局部损伤。此外，小脑幕切迹下疝时亦可累及此区域。
临床表现 :
一般认为丘脑下部前区有副交感中枢，后区有交感中枢，两者在大脑皮层的控制下互相调节，故当丘脑下部受损时，较易引起植物神经功能紊乱。
1.意识及睡眠障碍
丘脑下部后外侧区与中脑被盖部均属上行性网状激动系统，系维持觉醒的激动机构，是管理觉醒和睡眠的重要所在，一旦受损，病人即可出现嗜睡症状，虽可唤醒，但旋又入睡，严重时可表现为昏睡不醒。
2.体温调节障碍
丘脑下部具有体温调节功能，当丘脑下部前部损害时，机体散热功能障碍，可出现中枢性高热，体温常常骤然升起，高达41℃甚至42℃，但皮肤干燥少汗，皮肤温度分布不均，四肢低于躯干，且无炎症及中毒表现，解热药亦无效；其后部损伤出现产热和保温作用失灵而引起体温过低：如合并结节部损伤，可出现机体代谢障碍，体温将更进一步降低，如丘脑下部广泛损伤，则体温随环境温度而相应升降。
3.内分泌代谢功能紊乱
（1）丘脑下部视上核、室旁核受损或垂体柄视上核-垂体束受累。致抗利尿激素合成释放障碍，引起中枢性尿崩，每天尿量达4000～10000ml以上，尿比重低于1.005。
（2）下丘脑-垂体-靶腺轴的功能失调。可出现糖、脂肪代谢的失调，尤其是糖代谢的紊乱，表现为高血糖，常与水代谢紊乱并存。患者血液渗透压增高，而尿中无酮体出现，患者严重失水，血液浓缩、休克，可出现高渗高糖非酮性昏迷，死亡率极高。
4.循环及呼吸紊乱
丘脑下部损伤后心血管功能可有各种不同变化，血压有高有低、脉搏可快可慢，但总的来说以低血压、脉速较多见，且波动性大，如果低血压合并有低温则预后不良。呼吸节律的紊乱与丘脑下后部分呼吸管理中枢受损有关，常表现为呼吸减慢甚至停止。视前区损伤时可发生急性中枢性肺水肿。
5.消化系统障碍
由丘脑下部前区至延髓迷走神经背核有一神经束，管理上消化道自主神经，其任何一处受损均可引起上消化道病变。故严重脑外伤累及丘脑下部时，易致胃、十二指肠黏膜糜烂、坏死、溃疡及出血。其成因可能是上消化道血管收缩、缺血；或因迷走神经过度兴奋；或与胃泌素分泌亢进、胃酸过高有关。除此之外，这类病人还常发生顽固性呃逆、呕吐及腹胀等症状。
6.局部神经体征
主要是鞍区附近的脑神经受累体征，包括视神经、视束、滑车神经等。
检查 :
1.头颅X线平片检查
疑有颅骨骨折者应摄正、侧位片。枕部着力伤加摄额枕位（汤氏位）片，凹陷性骨折摄切线位片。疑有视神经损伤摄视神经孔位片，眼眶部骨折摄柯氏位片。
2.腰穿
了解蛛网膜下腔出血程度及颅内压情况。重型伤颅内高压明显或已出现脑疝征象者禁忌腰穿。
3.CT扫描
是辅助诊断颅脑损伤的重要依据。能显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、气颅、脑水肿或脑肿胀、脑池和脑室受压移位变形、中线结构移位等。病情变化时应行CT复查。
4.MRI
急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查。但对病情稳定的弥漫性轴索损伤、大脑半球底部、脑干、局灶性挫裂伤灶和小出血灶、等密度亚急性颅内血肿等，MRI常优于CT扫描。
诊断 :
1.脑挫裂伤患者伴有明显的丘脑下部功能紊乱，有时持续高热达41℃。
2.部分病例有尿崩症，24小时尿量可达数千至1万毫升以上，比重在1.010以下。或伴有消化道出血，有时伴有末梢循环障碍。
治疗 :
脑下部损伤的治疗与原发性脑干损伤基本相同，只因丘脑下部损伤所引起的神经一内分泌紊乱和机体代谢障碍较多，在治疗上更为困难和复杂，必须在严密的观察、颅内压监护、血液生化检测和水电解质平衡的前提下，稳妥细心地治疗和护理。
预后 :
注意并发症的治疗，如消化系统出血等，尤其应注意防治高渗高糖非酮性昏迷，如处理不及时，则预后多不佳，病死率极高。
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