真菌性尿路感染

概述 :

在人类引起侵袭性感染的真菌一直被分为原发性致病菌和机会性致病菌。本病可无症状而仅有脓尿，亦可呈典型尿路感染表现，甚至发生肾功能衰竭。存在系统性真菌感染者，常有发热、寒战等全身症状。

病因 :

(一)发病原因

原发性及机会性真菌感染

(二)发病机制

1.原发性真菌感染是由于皮炎芽生菌组织胞浆菌球孢子菌等经呼吸道感染在肺内产生原发性病灶当机体抵抗力降低或患其他疾病时则产生不同程度的肺部感染或系统性感染

2.机会性真菌感染的发病机制是因患者有各种易感因素使机体的防御功能减弱;导致患者发生机会性真菌感染

临床表现 :

本病可无症状而仅有脓尿，亦可呈典型尿路感染表现，甚至发生肾功能衰竭。存在系统性真菌感染者，常有发热、寒战等全身症状。

尿路真菌病有以下几个类型：

1.肾盂肾炎型其临床表现与细菌性肾盂肾炎相似，可表现急性或慢性，主要有2种形式：一是多发性肾皮质脓肿；二是集合管或乳头弥散性真菌浸润，可有乳头坏死。此两种形式常同时出现，常伴真菌球形成。

2.膀胱炎型女性多见，常继发于细菌性膀胱炎治愈后。主要症状有尿频、尿急、夜尿、尿液混浊或血尿，偶有气尿(因尿中念珠菌对尿中糖的发酵所致)，有时在膀胱内可见大的真菌球、肉芽肿形成。

3.输尿管梗阻型型由真菌球引起。真菌球移行至输尿管，可发生肾绞痛，若双侧输尿管完全梗阻则出现无尿，肾盂积液等。

4.肾乳头坏死型临床表现同一般肾乳头坏死，

由于乳头坏死脱落，IVP可见多个不规则的小空洞。

5.瘘管型有报道皮炎芽生菌、组织胞浆菌、新型隐球菌尿路感染可出现膀胱结肠瘘管、尿路皮肤瘘管。

并发症：

各型尿路真菌病可有不同并发症，如膀胱炎型可见大的真菌球、肉芽肿形成输尿管梗阻型可出现无尿，肾盂积液等；瘘管型可出现膀胱结肠瘘管、尿路皮肤瘘管。

检查 :

目前没有足够的资料提供一个为大家所接受的区别正常尿路真菌群和真菌感染的标准

1.通常判断尿路真菌感染的界限是：导尿作真菌定量培养≥1万/ml菌落数则常为真菌性尿路感染而未经沉淀的新鲜导尿标本镜检10个视野平均有真菌1～3个/HP者则相当于菌落数≥1万/ml就有诊断意义其正确性为80%;真菌在室温时分裂繁殖很慢其分裂期通常在5h以上故受检尿液可放置时间较长而不会增加真菌数目

2.Schonebeck认为在男性的清洁中段尿标本或女性的导尿标本中凡真菌培养阳性都意味着尿路真菌感染念珠菌以酵母菌和真菌丝两种形式存在于尿中有人认为真菌丝的存在意味着入侵但仍有争议血清抗念珠菌抗体(血清沉淀素凝集素等)的测定有助于诊断肾念珠菌感染的患者血清沉淀素的阳性率为83%但有约10%的假阳性

3.真菌尿路感染可由血源播放亦可由上行感染如果感染仅局限于泌尿系统则多为上行性故真菌性阴道炎肠道真菌感染者均易伴有尿路真菌感染

4.膀胱镜经皮肤尿道活组织取材有助于诊断

诊断 :

提高真菌性尿感的诊断取决于对本病提高警惕性。凡存在真菌感染的易感因素(如长期用抗生素或免疫抑制药、糖尿病等)，出现尿感症状或尿中白细胞增多，而细菌培养阴性时，均应注意真菌性尿感的存在。诊断主要依据临床表现，及反复血、尿标本培养。如患者尿检有：念珠菌尿即念珠菌菌落数量1万～1.5万/ml。未经离心沉淀的导尿标本镜检，平均有1～3个真菌/HP，即相当于菌落数＞1万～1.5万/ml，或男性的清洁中段尿标本或女性的导尿标本中真菌培养阳性都意味着尿路真菌感染，可以依此做出本病的诊断。

治疗 :

(一)治疗目前还没有治疗念珠菌性尿路感染的统一方法现在临床采用的措施有以下几种：

1.消除易感因素 这是预防和治疗真菌性尿感的最好方法如避免长期使用抗生素免疫抑制药解除尿路梗阻控制糖尿病等使机体抵抗力下降的疾病尽量减少导尿及长期保留尿管等

2.碱化尿液 因真菌在酸性尿中繁殖迅速故应给予碳酸氢钠口服每次1.0g3次/d以碱化尿液造成抑制真菌生长的环境3.药物治疗 常用有效药物是两性霉素B氟胞嘧啶(5-FC)氟康唑伊曲康唑给药途径包括局部及全身应用

(1)局部应用：对导管相关性的念珠菌性UTI拔除导尿管换为三通管注入两性霉素B 50mg/L冲洗膀胱1次/d持续7～10天;治疗的成功率在75%以上如能同时消除其他因素如高三酰甘油血症皮质激素的应用广泛抗生素的应用等其成功率会更高 也可经尿道插管用制霉菌素200万U/L每6小时1次直至尿真菌转阴适用于膀胱真菌感染

(2)全身应用：轻症病例可口服氟胞嘧啶(5-FC)剂量150mg/(kg·d)连服1～3个月由于其95%由肾排出故对肾真菌感染疗效好也可用氟康唑(200mg/d)伊曲康唑(400mg/d)对于播散真菌感染的重症病例或局灶感染持续不消退者可用两性霉素B静脉滴注0.1mg/(kg·d)开始渐增加至1mg/(kg·d)药液应避光缓慢地滴入耐受性差者可酌减剂量;临床疗效差者可酌加剂量;病情严重者每天剂量可用至60mg病情稳定后再改用25～35mg/d本药有损肾作用在肾衰时宜按肌酐清除率减量使用在用药过程中应每周测血肌酐和血尿素氮1次一旦出现药物肾损害应及时停药或换药停用抗真菌药指征：治疗过程中应每周验尿1次连续两次尿标本无菌或尿路造影证实充盈缺损消失时方能停止抗真菌治疗

4.转移因子 近年来有介绍转移因子治疗真菌感染认为有调整机体免疫功能作用

预后 :

本病如能早期诊断恰当治疗疗效颇佳预后良好