胃、十二指肠溃疡穿孔
概述 :
胃、十二指肠溃疡向深部发展，可穿通胃或十二指肠壁，引起穿孔。为常见并发症，占位胃、十二指肠溃疡住院病人的20%～30%。根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性三种。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位，其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。十二指肠溃疡发生率高于胃溃疡。十二指肠溃疡穿孔多见于40岁以下的青壮年人，而胃溃疡穿孔以50岁以上的中老年人居多。
病因 :
胃、十二指肠溃疡穿孔的发生与下列因素有关：
1.精神状态
过分精神紧张，可使溃疡恶化而发生穿孔。
2.胃内压力增加
如饮食过饱或从事重体力劳动者，可因胃内压力突然增加，引起胃壁薄弱处穿破。
3.药物作用
长期服阿司匹林、水杨酸制剂或激素者，往往引起溃疡急性发作，并发展至穿孔。
4.失眠、劳累
可增加迷走神经的紧张度，从而使溃疡恶化。
5.吸烟与饮酒
烟草可直接刺激胃黏膜，酒精可降低黏膜受胃酸侵袭的抵抗力，促进穿孔的发生。
临床表现 :
穿孔发生之前数天往往上腹痛加重，一旦溃疡突然穿破，病人顿觉上腹部剧痛，疼痛难以忍受，疼痛可放散至后背或右肩。刺激横膈的顶部，病人觉肩部酸痛；刺激胆囊后方的膈肌与腹膜，病人觉右肩胛骨下方疼痛；刺激小网膜腔，病人仅觉相应下背痛。当胃肠内容弥散至全腹时，则引起全腹持续性剧痛。由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝，故此处的症状特别明显，易误诊为阑尾炎。疼痛发作后，伴随恶心、呕吐；若吐出物中带有鲜血，对诊断溃疡穿孔有提示意义。由于在不同的时期有不同的临床表现，故可分为以下三期：
1.初期
在发生穿孔时，由于突然猛烈的刺激，引起神经循环系统的立即反射，可产生休克症状，病人面色苍白，四肢发凉，出冷汗，脉搏快而弱，血压下降，体温不升，呼吸短促。一般历时不长即自行好转。
2.反应期
1～4小时以后腹痛减轻，病人主观感觉良好，此时病人能起立行动，思饮，但呼吸仍困难，拒绝牵涉腹肌的动作。
3.腹膜炎期
穿孔12小时以上，多转变成细菌性腹膜炎。全身软弱，口干、恶心、呕吐，由于刺激横膈而引起呃逆、体温升高、心悸气短、尿量减少，血压开始下降，呈休克状态。患者焦虑不安、唇干、舌干有苔，眼球内陷等。
检查 :
1.实验室检查
可见白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。
2.腹腔穿刺或灌洗
抽出含胆汁或食物残渣的液体时，可作出诊断。
3.X线立位腹部平片检查
多数病人膈下可见半月形的游离气体影。
4.B超检查
可在肝前缘与腹壁间的肝前间隙显示气体强回声，其后方常伴有多重反射。坐位检查，通过肝可以在膈肌顶部与肝之间显示气体回声。
诊断 :
典型的病例在诊断上比较容易。但有一些病人可能因穿孔较小，肌紧张程度及膈下游离气体不明显等，需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断。还可通过腹腔穿刺抽液做涂片镜检，若找到食物残渣可协助诊断。
治疗 :
溃疡穿孔的治疗原则主要是禁食、早期手术、抗休克、抗感染等。
1.禁食
禁止吃任何饮食，包括各种药品，尽量减少胃内容物及胃内分泌。
2.止痛
由于溃疡穿孔的疼痛剧烈难忍，有些患者可因疼痛而休克，可肌注杜冷丁等止痛针剂，解除患者痛苦。
3.胃肠减压
及早放置胃管，抽吸胃内容物，减轻胃肠压力，防止外溢腹腔继续污染。
4.静脉输液
可根据患者呕吐轻重、尿量多少、体温变化、胃肠减压量及血压改变情况等，及时补充调整输液量和电解质，并加强营养等支持治疗。
5.抗感染
多采用抗菌能力强且抗菌谱广的抗生素，如先锋霉素类、氨苄青霉素等，并加用抗厌氧菌药物如甲硝唑或奥硝唑等。
6.手术治疗
分为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术。穿孔单纯缝合术应用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时，可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术，这样既解决穿孔问题，也对溃疡进行根本性治疗，效果较好。对胃溃疡穿孔疑有癌变者，应尽可能行胃大部切除术，并取材做病理检查，以免误诊。
预后 :
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