钩端螺旋体肺炎

概述 :

钩端螺旋体病是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体引起的急性传染病，是接触带菌的野生动物和家畜，钩端螺旋体通过暴露部位的皮肤进入人体而获得感染的人蓄共患病。鼠类和猪是主要传染源，临床表现轻重不一，轻者似感冒，重者有明显的肝、肾、中枢神经系统损害，肺大出血甚至死亡。

病因 :

钩端螺旋体呈细长丝状，圆柱形，有12～18个螺旋，两端有钩，长6～20微米，呈活跃的旋转式运动，有较强的穿透力，革兰染色阴性，在暗视野显微镜下较易见到发亮的活动螺旋体。电镜下观察到其结构主要为外膜、鞭毛（轴丝）和柱形的原生质体（菌体）3部分。钩端螺旋体需氧，营养要求不高，在常用的柯氏培养基中生长良好，钩端螺旋体对干燥及一般消毒剂极为敏感，可迅速被杀灭。钩端螺旋体的型别不同，对人的毒力、致病力也不同，至1986年全世界已发现23个血清群和200个血清型。我国已知有19群74型，某些钩端螺旋体有溶血素或其他毒素。各种有毒力的钩端螺旋体经人体破损的皮肤（或正常皮肤）或鼻、眼、口腔、胃肠黏膜进入机体。病原体穿透力极强，可迅速穿过血管壁或淋巴管进入血液循环，在血液中大量繁殖，并侵入各器官和组织。在潜伏期内产生菌血症，菌血症持续1周左右出现毒血症，造成全身毛细血管、肺、肝、肾、心、中枢神经系统等器官损害。

临床表现 :

潜伏期2～28天，一般7～12天。因受染者免疫水平以及受染菌株的不同，临床表现复杂多样。

1.早期（感染毒血症期）

发病后3天以内，主要表现为突然寒战、发热，体温可达39℃，多呈弛张热型，可伴有头痛，无力，结膜充血或出血，腓肠肌痛及压痛可在第1天出现，淋巴结肿大第2天出现，以腹股沟及腋窝部为多。

2.器官损伤期

病后3～10天，根据症状分为不同的临床类型。

（1）流感伤寒型为早期症状的继续，无明显或严重器官损害及功能不全。

（2）黄疸出血型即外耳病，国内较少见。

（3）脑膜脑炎型发病数天即出现脑膜刺激症，重者可抽搐、昏迷、脑疝、呼吸衰竭以及各种神经损害症。

（4）肺出血型在早期感染中毒症候群的基础上，出现咯血，但无明显肺部啰音和呼吸功能障碍者，称肺出血普通型。如有感染中毒败血症反应的同时，出现进行性呼吸困难，缺氧和窒息，迅速发展的啰音以及X线表现双肺弥漫性出血阴影，称为肺弥漫性出血型。此型发展快，病情进展分3期。

①先兆期患者面色苍白，烦躁逐渐加重，呼吸、心率进行性增快，肺部有散在的、逐渐增多的干、湿啰音，可有血痰或咯血。

②出血期如先兆期内未及时治疗，短期内面色极度苍白，唇发绀，烦躁。呼吸心率显著加快。第一心音减弱或出现奔马律，双肺布满湿啰音，多数有不同程度的咯血。

③垂危期如病情未能控制，可在短期内（1～3天）病情迅速加剧，表现极度烦躁不安，神志模糊，甚至昏迷。喉有痰鸣，极度发绀，大口鲜血从口、鼻涌出（呈泡沫状），可发生窒息，心率减慢，呼吸不规则甚至停止。上述演变过程短则数小时，长则12～24小时。该病的发病机制可能由于机体对病原体及其有毒物质的超敏反应的结果。其理由：A.发病迅速、凶猛，恢复亦迅速。肺部病灶消失快，未见血管破裂，大出血是经过充血、淤血和溢血3个过程；B.激素治疗有特效；C.凝血功能正常，未见DIC表现。

3.后期

起病7～14天后，大部分患者很快恢复；部分病例经早期感染中毒症状后，无中期明显器官损害，即进入后期，表现为后期的并发症。

检查 :

1.实验室检查

（1）外周血象白细胞总数和中性粒细胞数正常或轻度升高。血中转氨酶和胆红素增高。

（2）病原体检查钩端螺旋体病的间接荧光抗体染色采用黑底荧光法镜下直接查找，发病10天内可从血液或脑脊液中分离出钩端螺旋体，第2周尿中可检出病原体。用荧光抗体染色法及甲苯蓝染色等方法直接镜检，阳性率达50%，有助于早期诊断，将患者的血液或其他体液接种于动物，分离到病原体，可确诊。

（3）血清学试验凝溶试验、酶联免疫吸附试验测定特异的抗体有较高的特异性和敏感性。凝集素一般在病后7～8天出现，以1∶400效价为阳性，可持续数月到数年。间隔2周双份血清效价增高4倍以上为阳性，近年通过PCR方法可在该病早期诊断钩端螺旋体病。

2.其他辅助检查

X线表现轻症者有肺部模糊的网状阴影或肺纹理紊乱增粗，病变广泛。中度者双肺呈小点状或雪花小片影，密度低，边界模糊，可有部分融合成2cm大小的阴影。

诊断 :

本病临床表现复杂，因而早期诊断较为困难，易误诊、漏诊。应结合流行病学特点。早期的临床症状和病原学和血清学检查综合判断。

治疗 :

1.一般治疗

早期应卧床休息，给予高热量、维生素B和维生素C，保持水、电解质平衡，出血严重者应及时应用止血剂和输血。肺大出血者应让患者保持镇静，酌情应用镇静剂，并就地抢救，减少搬动过程中出现的意外情况。

2.病因治疗

早期应用有效抗生素，可改善预后。如治疗过晚，脏器功能受损，治疗作用就会减低。青霉素早期使用有提前退热、缩短病程、防止和减少出血的功效。其他抗生素如庆大霉素、链霉素、红霉素、氨苄西林亦有一定疗效。赫氏反应多发生于首剂青霉素注射后30分钟，因大量的钩端螺旋体被杀灭后，释放毒素所致。其症状为突然寒战，高热，头痛和全力酸痛，心率和呼吸加快，并可伴有血压下降，四肢厥冷，休克等，一般持续30分钟至1小时，偶尔导致肺弥漫出血，应立即应用肾上腺皮质激素如氢化可的松静脉滴注，并用抗休克、镇静药治疗。近年国内合成的咪唑酸酯及甲唑醇治疗本病取得较好疗效，两药均可口服且副作用小。

预后 :

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预防 :

管理传染源，包括灭鼠，管理好家畜及动物宿主的检疫，及时发现并隔离患者。切断传染途径，加强个人防护，采用多价疫苗对易感人群及疫水接触的劳动者进行预防接种，对实验室、流行病学工作人员以及新入疫区的劳动者，疑及感染者尚无症状时，可肌内注射青霉素，作为预防用药。