妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜

概述 :

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）为一罕见的微血管血栓-出血综合征，其主要特征为发热、血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血、中枢神经系统和肾脏受累等，称为五联征，有前3者称为三联征。女性多于男性，大部分的病例为女性，任何年龄均可发病，大多数在15～30岁，以年轻成人多见。妊娠可能为该病的诱发因素而表现为妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜。

病因 :

目前认为，TTP是由于血浆中存在超大分子的冯·维勒布兰德因子（vWF）。正常情况下vWF经vWF裂解蛋白酶（vWF-CP）降解为不同大小的多聚体或二聚体，酶由ADAMTS13基因编码。

遗传性（或先天性）TTP患者中存在ADAMTS13基因突变。部分患者为获得性TTP，是由于机体产生了抗vWF-CP抗体抑制了vWF-CP酶的活性所致，病因包括：感染、肿瘤、药物、免疫病等。也有患者无明确病因（特发性）。

临床表现 :

起病往往急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱，少数起病较缓慢，有肌肉和关节痛前驱症状，以后迅速出现其他症状。亦有以胸膜炎、雷诺现象、妇女阴道流血为最初主诉。患者表现为典型的五联征或三联征，包括：

1.血小板减少引起出血以皮肤黏膜为主，表现为瘀点、瘀斑或紫癜、鼻出血、视网膜出血、生殖泌尿道和胃肠出血，严重者颅内出血。主要是因为微血管内血栓形成过程中消耗了大量的血小板所致，同时有血管损害。

2.微血管病性溶血性贫血40%的患者出现溶血性贫血，主要是因血流经过病变血管时（特别是小动脉），红细胞受到机械性损伤及破坏而引起不同程度的贫血。约1/2的病例出现黄疸，间接胆红素升高，20%有肝脾大，少数情况下有雷诺现象。

3.神经精神症状典型患者首先出现神经系统症状，与脑循环障碍有关，其严重程度常决定本病的预后。其表现多样，可表现为头痛、性格改变、精神错乱、癫痫、感觉异常、昏迷等。

4.肾脏症状约85%患者出现肾脏损害，表现为蛋白尿、血尿和管型尿，以及肾功能不全。重者可发生急性肾衰。

5.发热90%以上患者有发热，不同病期均可发热，多为中等程度，其原因不明，可能为：感染、下丘脑体温调节功能紊乱、组织坏死、溶血产物的释放、抗原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损，并释放出内源性至热源。

6.其他心肌多灶性出血性坏死，心肌有微血栓形成，并可发生心衰或猝死。心电图示复极异常或各种心律失常。亦有报告出现肺功能不全，有的出现腹痛、肝脾大，少数有淋巴结轻度肿大、各种类型的皮疹、恶性高血压、皮肤和皮下组织有广泛性坏死、动脉周围炎以及无丙种球蛋白血症等。

检查 :

1.实验室检查

（1）血象 患者均有溶血性贫血和显著的血小板减少，外周血涂片可见破碎红细胞，并可见巨大血小板。

（2）骨髓象 红细胞系统显著增生，巨核细胞数正常或增高，多数为幼稚巨核细胞，呈成熟障碍。

（3）出凝血检查 出血时间正常，血块收缩不佳，束臂试验阳性，可有凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白降解产物（FDP）轻度升高。一般无典型弥散性血管内凝血（DIC）的实验室变化。

（4）溶血指标的检查 直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阴性，继发性者少数可呈阳性。血清胆红素、游离血红蛋白、乳酸脱氢酶升高，结合珠蛋白下降及血红蛋白尿。

（5）免疫学检查 部分患者为自身免疫性疾病，可进行免疫学相关检查。

（6）ADAMTS13活性检测 患者血浆酶活性不能测出或很低时，一般可以确定有遗传性或获得性TTP。

2.其他辅助检查

（1）脑脊液及脑电图检查 脑脊液压力与蛋白质轻度增高，细胞数正常，蛛网膜下腔出血少见。脑电图正常，或有弥漫性双侧皮质异常或局限性节律异常。

（2）病理学检查 可作为诊断TTP的辅助检查，表现为：小动脉、毛细血管中有均一性透明样血小板血栓，PAS染色阳性，此外，可发现血管内皮细胞增生、内皮下透明样物质沉积、小动脉周围纤维化，栓塞局部可有坏死但无炎性反应。

（3）转化生长因子β1（TGFβ1） 转化生长因子β1增加，对骨髓造血有抑制作用，即临床观察到缺乏明显补偿性造血，待临床缓解期仍维持一些抑制作用，以致仍有血小板激活的情况存在。

（4）心电图 呈ST-T变化，心律失常和传导阻滞少见。

（5）胸片 可见广泛性肺泡和间质变性浸润病变。

诊断 :

妊娠期需与其他血小板减少性疾病或溶血性疾病进行鉴别。多数学者认为根据三联征（微血管病性贫血、血小板减少和精神神经症状）即可诊断TTP。但也有认为必需具备五联征（加发热及肾脏损害）才能诊断。Cutterman等的诊断标准如下：

1.主要表现（1）溶血性贫血，末梢血片可见红细胞碎片和异形红细胞。（2）血小板计数<100×109/L。

2.次要表现（1）发热，体温超过38.3℃。（2）特征性神经系统症状。（3）肾脏损害，包括血肌酐>177μmol/L和（或）尿常规检查发现血尿、蛋白尿、管型尿。若有2个主要表现加上任何一个次要表现，诊断即可成立。

治疗 :

TTP的治疗包括：血浆置换、糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白、抗血小板聚集治疗，待血小板升高后的抗凝治疗等。妊娠合并TTP一旦确诊，应及早进行血浆置换，如果为遗传性TTP，建议整个孕期及产后定期补充ADAMTS13，获得性TTP的妊娠患者，在妊娠期应监测ADAMTS13，以帮助判断预后及是否需要支持治疗。TTP是一种严重的疾病，病死率较高。近年来由于治疗方法的进步，其存活率可达60%～75%。

预后 :