血管性痴呆

概述 :

血管性痴呆（vascular dementia，VD）是指由于脑血管病变导致的痴呆。过去曾称为多发性梗死型痴呆（multi-infarct dementia），近年来病理形态学研究发现，除了多发性脑梗死性病变外还有其它脑血管病变，故现已改称为血管性痴呆。

病因 :

1.脑动脉闭塞导致多发性梗死和脑组织容积减少 颈内动脉或大脑中动脉起始部反复多次的发生动脉粥样硬化性狭窄及闭塞，使大脑半球出现多发性的较大的梗死病灶，或出现额叶和颞叶的分水岭梗死，使脑组织容积明显减少，当梗死病灶的体积超过80～100ml 时，可因严重的神经元缺失和脑萎缩出现认知功能障碍的临床表现。

2.缺血和缺氧性低灌注 大脑皮质中参与认知功能的重要部位以及对缺血和缺氧较敏感的脑组织由于高血压和小动脉硬化所致的小血管病变，长期处于缺血性低灌注状态，使该部位的神经元发生迟发性坏死，逐渐出现认知功能障碍。临床常见的血管性痴呆患者可在反复发生短暂性脑缺血发作之后，出现近记忆力减退、情绪或性格改变。国外学者通过对心血管疾病患者发生认知功能障碍所做的调查发现，有多次心力衰竭病史或心律失常病史的患者中，痴呆发生的比例明显高于同年龄组的对照者。

3.皮质下白质病变 白质内的小动脉壁出现玻璃样变性，管壁纤维性增生及变厚，白质发生广泛弥漫的脱髓鞘改变，使皮质和皮质下的联系受到影响，出现不同程度的认知功能障碍，最常见的类型为Binswanger 病，其次还可见于伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(CADASIL)。

4.出血性病变 包括脑组织外出血的硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血，以及大脑半球内出血性血肿，对脑实质产生直接破坏和间接压迫，并阻塞了脑脊液循环通路，临床逐渐出现不同程度的痴呆表现。

5.各种类型的炎症性脑血管病 包括非特异性血管炎，以及结核、梅毒、真菌、寄生虫等均可成为脑血管性痴呆的病因。此外，血液病、一氧化碳中毒，以及中枢神经脱鞘病等偶尔也可引发脑缺血或脑梗死，进而出现痴呆症状。Wallin等曾提出过一种以神经递质缺损为主的非多梗死的脑血性痴呆，值得注意。

临床表现 :

根据病因、累及的血管、病变脑组织的部位、神经影像学和病理学特征可将VD分为多种类型，以下根据起病的形式简述几种主要的类型：1.急性血管性痴呆（1）多梗死性痴呆（MID） 由多发性脑梗死累及大脑皮层或皮层下区域所引起的痴呆综合征，是VD的最常见类型。表现为反复多次突然发病的脑卒中，阶梯式加重、波动病程的认知功能障碍，以及病变血管累及皮层和皮层下区域的相应症状体征。（2）关键部位梗死性痴呆（SID） 由单个脑梗死灶累及与认知功能密切相关的皮层、皮层下功能部位所导致的痴呆综合征。大脑后动脉梗死累及颞叶的下内侧、枕叶、丘脑，表现为遗忘、视觉障碍，左侧病变有经皮质感觉性失语，右侧病变空间失定向；大脑前动脉影响了额叶内侧部，表现为淡漠和执行功能障碍；大脑前、中、后动脉深穿支病变可累及丘脑和基底节而出现痴呆。表现为注意力、始动性、执行功能和记忆受损，垂直凝视麻痹、内直肌麻痹，会聚不能，构音障碍和轻偏瘫。内囊膝部受累，表现为认知功能突然改变，注意力波动，精神错乱、意志力丧失、执行功能障碍等。（3）分水岭梗死性痴呆 属于低灌注性血管性痴呆。影像学检查在本病的诊断中有重要作用，表现为经皮质性失语、记忆减退、失用症和视空间功能障碍等。（4）出血性痴呆 脑实质内出血、蛛网膜下腔出血后引起的痴呆。丘脑出血导致认知功能障碍和痴呆常见。硬膜下血肿也可以导致痴呆，常见于老年人，部分患者认知障碍可以缓慢出现。2.亚急性或慢性血管性痴呆（1）皮质下动脉硬化性脑病 呈进行性、隐匿性病程，常有明显的假性球麻痹、步态不稳、尿失禁和锥体束受损体征等。部分患者可无明确的卒中病史。（2）伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病 是一种遗传性血管病，晚期发展为血管性痴呆。

检查 :

1.电生理检查 临床常用EEG、视觉和听觉诱发电位(VEP、BAEP)、运动诱发电位(MEP)、体感诱发电位(SEP)和事件相关电位(ERP)等对血管性痴呆患者进行常规检查。

(1)正常老年人的EEG：主要表现为α节律减慢，从青壮年期α节律10～11Hz减慢为老年期的9.5Hz，同时在颞区出现3～8Hz 的慢波，双侧额区和中央区出现弥漫性的θ或δ活动，特别是在困倦状态下更显著，提示为脑老化的表现。

(2)缺血性脑血管病患者的EEG 和诱发电位：在大面积脑梗死的急性期，由于脑组织缺血、坏死和周围水肿，可表现为病灶区基本节律减慢，波幅减低，出现弥漫性不规则性θ或δ波。MEP 和SEP 均出现潜伏期延长和波幅下降，其中大面积脑梗死的阳性率在80%～90%以上，小灶梗死的阳性率30%～50%。枕叶梗死所致皮质盲患者的VEP 检查，异常的波形和潜伏期时限延长改变占40%，临床视觉功能恢复后，VEP 波形亦有明显改善。缺血性脑血管病患者的BAEP 异常检出率波动在20%～70%，表现为波Ⅰ～Ⅴ的峰间潜伏期(IPL)延迟，其中脑干梗死患者出现双侧BAEP 异常，波N～V 的波形消失，绝对潜伏期(PL)延长。

(3)血管性痴呆患者的EEG 和ERP：在多发性脑梗死病灶导致的EEG 改变基础上，α节律进一步减慢至8～9Hz 以下，双侧额区、颞区和中央区出现弥漫性θ波，伴有局灶的阵发性出现的高波幅δ节律。ERP 检查血管性痴呆患者时，无论是应用视觉诱发试验，还是应用听觉诱发试验，P300 潜伏期均比同龄对照组明显延长，其中40%患者无法诱发出明显的P300 波形，提示认知功能严重损害。

2.影像学检查

(1)颅脑CT 检查：对脑血管性痴呆的诊断具有极为重要的意义，脑血管性痴呆在CT 上多显示为单个或多个大小不等，新旧不等的低密度病灶，新鲜病灶边缘模糊，陈旧病灶边缘整齐，多位于侧脑室旁、底节(尾状核、壳核)、丘脑等处，左侧多于右侧，或双侧分布。常伴有侧脑室或第三脑室扩大，Loeb 等对40 例多梗死性痴呆(MID)与30 例对照者进行了临床与CT 观察，发现多梗死痴呆组比有梗死但无痴呆的对照组，其梗死的总体积痴呆组大于非痴呆组，前者多见双侧梗死，皮质萎缩明显。吴氏等对Binswanger 病的CT 所见进行了研究，认为本病在CT 上表现为脑室周围白质及半卵圆中心有大致对称的低密度影。边缘模糊，呈月晕状，多数伴有多发性腔隙性脑梗死及脑室不同程度扩大。CT 对Binswanger病的诊断无疑有重要意义，不少医师单凭CT 影像学上所见来诊断本病，失之过宽，误诊者不少。后来Hachinski 曾针对这种影像学上的特点定名为“白质疏松(Leukoaraeosis)”，并认为白质疏松并非Binswanger 病所特有，其他许多情况，特别是脑水肿、脑缺氧、高血压等都可在影像学上显示这种特点。黄氏更从病理上证实这种改变原因多种多样，作者进一步对所谓Binswanger 病抱怀疑态度。因此，必须结合临床综合考虑，不能单凭CT 所见诊断本病。

(2)颅脑MRI 检查：与CT 相同，可以显示脑内病灶，其优点是能显示CT 难以分辨的微小病灶，以及位于脑干的病灶，无疑对病因的鉴别有一定的意义。

3.核医学检查

(1)SPECT 检查：单光子发射计算机扫描(SPECT)可以探测局部脑血流量。Hachinski 曾注意到多发性脑梗死性痴呆的全脑平均局部脑血流量低于每100g脑组织36ml/min。徐东等通过SPECT 评价多发性脑梗死痴呆组与无痴呆的多发性脑梗死组脑血流量的变化，以灌注缺血容积指数为指标，发现多发性脑梗死痴呆组的指数明显大于无痴呆的对照组，提示皮质局部脑血流有明显降低。有作者发现多梗死痴呆所致的局部脑血流降低，至少在有关的症状与体征出现2 年后才显示出来。

(2)PET 检查：正电子发射断层扫描(PET)可进一步提供脑组织含氧与葡萄糖代谢的情况。在痴呆早期，脑组织在出现可见的病理改变前，可能已有某些代谢异常，特别在额叶、颞叶、megnert 基底神经核、丘脑等处，氧代谢与葡萄糖代谢可能已表现低下。因此，PET 不仅对痴呆的早期诊断有一定意义，对疗效的判断也比较客观。只是PET 装置昂贵，一般不作为临床常规检查。

4.其他 如数字减影全脑血管造影，可清楚显示脑血管主干及主要分支的走行，是否有狭窄、闭塞，有无畸形，侧支循环的代偿情况等，无疑对脑血管病变有明确的了解。此外，某些特殊病因需要有针对性的血清学、免疫学、生化或组化检查。

诊断 :

诊断：根据ICD-10 公布的精神与行为障碍分类，其中F01 血管性痴呆的诊断要点如下：诊断的前提是存在痴呆，认知功能的损害往往不平均，可能有记忆丧失、智能损害及局灶性神经系统损害的体征，自知力和判断力可保持较好。突然起病或呈阶段性退化，以及局灶性神经系体征与症状使诊断成立的可能性加大。对于某些病例只有通过CT 或最终实施神经病理学检查才能确诊。有关特征为高血压，颈动脉杂音，伴短暂抑郁心境的情绪不稳，哭泣或爆发性大笑，短暂意识混浊或谵妄发作，常因进一步梗死而加剧，人格相对保持完整，但部分病人可出现明显的人格改变，如淡漠、缺乏控制力或原有人格特点更突出，如自我中心，偏执态度或易激惹。美国精神病学会曾在1979 年对多发性脑梗死性痴呆提出了如下的诊断标准：

1.痴呆。

2.症状呈阶梯式进行性过程，早期呈斑片状缺损 。

3.局灶性神经症状和综合征(深反射亢进，伸性高反射，假性延髓性麻痹，步态异常，肢体末端无力等)。

4.从病史、体检或实验室检查中可找到明显与本病有关的脑血管病证据。美国加州Alzheimer 病诊断与治疗中心对缺血性血管性痴呆也提出一个与Alzheimer 病对应的诊断标准。根据症状、体征及影像学所见，以及必要时结合病理，得出不同的诊断结论，包括“肯定”、“可能(Probable)”、“疑似(Possible)”，以及“混合型”。特别提出所谓混合型痴呆，是由于ProbableIVD 及Possible Alzheimer’s 或definite IVD 及甲状腺功能低下。

对脑血管性痴呆诊断尚无公认的标准，但临床诊断大概包括3点：

①必须肯定为痴呆；

②必须有与痴呆发病有关的脑血管病，并有影像学证实；

③除外其他痴呆的病因，在与Alzheimer 病鉴别时采用Hachinski 的缺血评分表。由于对脑血管性痴呆诊断尚无一致意见，加上CT 检查的普及，有作者认为诊断过宽，不能仅依靠多发性脑梗死或脑室旁白质病变来诊断脑血管性痴呆或Binswanger 病。

也有作者认为脑血管性痴呆不一定非有梗死，慢性进行性缺血性脑血管病也可能有痴呆，因之认为诊断不足。由此可见，急需一个公认的诊断标准。对于脑血管性痴呆的诊断应该有严格的鉴别诊断，鉴别诊断包括2 个方面，一是鉴别是否确有痴呆，二是鉴别与其他类型痴呆的区别。

治疗 :

1.常规治疗

(1)急性缺血性脑血管病的治疗：针对急性发病的缺血性脑血管病的病因和症状、体征的严重程度，对于易造成血管性痴呆的危险因素如大面积脑梗死、反复发作的颈内动脉系统脑缺血、心房纤颤反复发作脑栓塞、高血压或糖尿病合并广泛脑白质病变的患者，除了进行溶栓、抗凝、降纤和抑制血小板功能治疗外，应及时给予调节脑循环和促进脑代谢的药物。

①降纤酶类制剂：对于血浆纤维蛋白原含量增高的患者，可选用国产或进口去纤酶(降纤酶)5～10BU 加入生理盐水100ml 静脉点滴，隔天1 次，3 次为1 个疗程。

②血小板功能抑制剂；阿司匹林25～50mg，1 次/d 口服；噻氯匹定(抵克利得)100～250mg，1 次/d 口服；银杏叶制剂口服或静脉注射。

③低分子右旋糖酐：500ml 加入曲克芦丁(维脑路通)4mg，静脉点滴1 次/d，10～14 天为1 个疗程。

④丹参注射液：18～24g 静脉点滴1 次/d，7～14 天为1 个疗程；或蝶脉灵注射液：30ml 静脉点滴1 次/d，7～14 天为1 个疗程。

(2)脑功能不全综合征的治疗：对于存在着血管性痴呆的危险因素，临床经常出现头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退、睡眠障碍、精神或情绪异常，但神经系统无定位损害体征的老年患者，可给予抑制血小板功能药物，同时给予调节脑循环和促进脑代谢的药物，预防脑缺血事件发生。

①尼莫地平20～40mg，或尼莫地平(尼莫通)30mg，3 次/d 口服，用药2～3个月。

②二氢麦角碱类制剂2～3 次/d 口服。

③脑蛋白水解物(脑活素)20～40ml 加入生理盐水100ml 中静脉点滴，1 次/d，每周用药5 天，连用4 周为1 个疗程。

④小牛血去蛋白提取物(爱维治)400～800mg 加入生理盐水100ml 中静脉点滴，1 次/d，10～20 天为1 个疗程。

(3)血管性痴呆的治疗：

①促进胆碱能系统功能的药物：临床曾试用乙酰胆碱的前体物质胆碱作为老年性痴呆的替代治疗，但无明显疗效。使用的胆碱酯酶抑制剂石杉碱甲可改善患者的记忆力，延缓痴呆进程给予100～200Ug，2 次/d，口服，1～2 个月为1 个疗程。美国FDA 新近批准上市的拟胆碱药物他克林(Tacrine)和E2020在国外已广泛用来治疗老年性痴呆和血管性痴呆。

②改善脑代谢的药物：吡拉西坦(脑复康)0.8g，3 次/d 口服；茴拉西坦(阿尼西坦)0.2g，3 次/d 口服；阿米三嗪/萝巴新(都可喜)1 片，2 次/d，口服。

③正在进行临床观察的药物：国外正在进行临床观察的药物包括NMDA-R 拮抗药Memantine 和MAOI-B 抑制药β-卡波林(β-Carbolines)，由于这些药物均有一定的副作用，是否能够尽快地提供临床使用，还有待于进一步的观察。

(4)精神及行为异常的治疗：

①激越或躁狂：氟哌啶醇1～2mg，2～3 次/d，口服；奋乃静2～4mg，2～3次/d，口服。

②抑郁和焦虑：给予新型抗抑郁药物SSRI 类制剂氟西汀20mg，1 次/d 口服；舍曲林50mg，1 次/d，口服。

③睡眠障碍：可选用松果体素美乐托宁、苯二氮类镇静催眠药物，已经有第3 代安眠药物应用临床，无药物依赖和宿醉的副作用，对于老年人长期应用比较安全。可选用佐匹克隆(忆梦返)7.5mg，每晚1 次，口服；唑吡坦(思诺思)10mg，每晚1 次，口服。

2.择优方案 脑血管性痴呆的治疗主要有两个方面，一是治疗脑血管性病或至少预防脑血管性病进一步恶化，另一方面是改善脑功能。治疗及改善脑功能临床上常用的口服药物有阿司匹林、噻氯匹定(抵克利得)。静点药物银杏黄酮苷(金钠多)、丹参注射液、路路通。对脑功能不全综合征的治疗临床上广泛应用：尼莫地平，脑蛋白水解物(脑活素)；血管性痴呆常用药：石杉碱甲；配合改善脑功能代谢的药物，如：吡拉西坦(脑复康)，阿米三嗪/萝巴新(都可喜)。

3.康复治疗

(1)心理治疗对痴呆病人伴随症状治疗非常重要，其中以精神症状最为常见，如有幻觉、妄想、抑郁状态、谵妄、徘徊及焦躁不安等。由于痴呆病人对抗精神病药物的耐受性较弱，且容易引起各种副作用，所以治疗重点是心理治疗，调整心理环境的因素，改善全身状态，同时配合抗精神病药物的应用，用量则以最小限度为原则。

(2)脑血管性痴呆伴有语言、肢体功能障碍，康复治疗见于脑梗死的康复治疗。

预后 :

脑血管性痴呆的病情多呈波动性进展，其预后取决于脑血管病的病情及治疗情况。如脑血管病控制良好即可延缓甚至部分逆转痴呆的进程，故其预后相对较AD 好。但脑血管性痴呆一旦发生即表明已有大量的神经细胞坏死，这种坏死是不可逆转的，且脑血管病还可反复发作；所以，脑血管性痴呆亦是不能完全治愈的，最终多死于急性脑血管病发作或痴呆的严重并发症。