镇痛剂肾病

概述 :

镇痛剂肾病是由于长期滥用镇痛药物，其累积量超过1～2kg时引起的慢性小管间质损害和（或）肾乳头坏死，此种疾病被称为镇痛剂肾病或镇痛剂所致慢性小管间质性肾炎。常见引起镇痛剂肾病的药物有对乙酰氨基酚、阿司匹林、非那西汀、布洛芬、保泰松等，并常为几种镇痛药混合服用。本病好发于40～60岁女性，女性与男性的比例为3：1～6：1。滥用镇痛药的人数与镇痛剂肾病的发病率相关，多年使用镇痛药的人数与肾脏疾病的发病率相关。

病因 :

由于风湿热、类风湿性关节炎、偏头痛、痛经等疾病而长期滥用止痛药物所致止痛药成瘾。当服用止痛药和非甾体类抗炎药数年至数十年，累积量超过1～2kg 时，即可患病。累积量超过6kg 者肾脏受累可达50%～80%。

临床表现 :

镇痛剂肾病的主要病变为慢性间质性肾炎及肾乳头坏死。慢性间质性肾炎的主要病理表现为肾间质纤维化、肾小管萎缩、及肾间质单个核细胞浸润，肾小球常呈缺血性皱缩或硬化。临床主要呈现轻度蛋白尿（尿蛋白量常<1g/天）、无菌性白细胞尿、远端肾小管功能障碍（夜尿多，尿比重及渗透压低，部分病人还出现远端肾小管酸中毒）及缓慢进展的肾小球功能损害。病人还经常出现高血压及贫血。如果坏死的肾乳头脱落入尿路，病人会出现肉眼血尿（为均一红细胞血尿），伴血丝及血块，并可在尿中发现坏死肾乳头（通过病理检查证实）。若血块或坏死组织嵌顿输尿管，还能诱发肾绞痛，甚至急性肾衰竭。此外，约10%的镇痛剂肾病病人还能伴发泌尿系统（肾盂、输尿管或膀胱）上皮细胞癌。

检查 :

1.尿液检查 尿常规检查可有白细胞，呈无菌性脓尿，有明显镜下血尿或肉眼血尿，血尿常提示有结石、尿路上皮肿瘤、间质性膀胱炎、肾乳头坏死或恶性高血压，异型红细胞提示小球损害。一般可见轻度蛋白尿，24h 尿蛋白定量＜2g，以低分子蛋白尿为主，有时可达肾病程度，蛋白尿可达3.0g/d，常为混合性、小球性、小管性和β2-微球蛋白尿，后者是小管蛋白尿的标志。尿细胞学检查有利于发现尿路肿瘤。尿糖可呈阳性。

2.肾小管功能检查 尿浓缩稀释试验功能差，尿中氨基酸、碳酸氢盐增多，尿pH＞6，尿可滴定酸降低。尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)浓度升高，尿视黄醇结合蛋白(RBP)浓度升高。

其他辅助检查：

1.肾活检检查 病理改变以慢性间质性肾炎表现为主，镜下可见肾间质弥漫性淋巴细胞和单核细胞浸润，伴有纤维化，肾小管变性、萎缩，肾小动脉内膜增厚，管腔狭窄，小血管硬化，肾小球缺血性萎缩，小球周围纤维化，可发生肾乳头坏死和钙化灶。止痛药肾病的特异性病理改变是尿路黏膜表浅毛细血管硬化，用过碘酸席夫(Schiff)染色，可见毛细血管基底膜均匀增厚。

2.影像检查 尿路X 线检查早期表现为肾盂增宽，肾盏杯口变钝，晚期出现肾乳头坏死的典型表现，肾盂、肾盏充盈缺损，使造影剂进入肾实质，并包围着肾乳头而形成典型的环形影。静脉肾盂造影还可显示肾脏缩小、皮质萎缩，部分病例可见肾乳头坏死。腹部平片可见肾钙化。

3.超声检查可以发现围绕肾窦有典型的花环样肾乳头钙化。

诊断 :

根据服用镇痛药史及典型的临床、病理表现确诊本病不难。怀疑并发肾乳头坏死或尿路癌症时，相应的影像学及病理学检查能够帮助诊断。B超检查可见双肾萎缩，肾表面凹凸不平呈花瓣形。

治疗 :

本病治疗的关键在于早期诊断，及时停药，保护肾功能。

1.保持一定尿量应保证病人的补液量，使尿量维持在2000ml/天以上，从而使药物排泄增加，降低药物在肾髓质的浓度，减轻肾损害。

2.预防和治疗感染应注意预防感染的发生，以免加重肾损害，一旦发现感染应积极选用低毒性或无毒性抗生素。

3.慢性肾功能不全的处理对于已有慢性肾功能不全者应给予优质低蛋白饮食（0.6g/（kg/d）），可口服必需氨基酸等,应保证足量热卡。采用非透析疗法，如包醛氧化淀粉、大黄制剂等，进入终末期肾衰后则应进行透析治疗或肾移植。

4.纠正水电解质紊乱及酸中毒对于有水、电解质紊乱及酸中毒者应及时处理，部分病人可出现高钾血症，常与肾功能不全程度不成比例，应予关注。

5.对症支持疗法应积极抗高血压，选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。尽量避免或慎用利尿药。发生肾乳头坏死引起尿路梗阻时，应给予解痉、补液等处理，无效时需手术取出坏死组织。

6.尿路梗阻的处理应及时去除梗阻原因，如由血块阻塞所致，可给予碱性药物治疗，由结石所致者，应行超声波碎石或外科手术治疗。在紧急情况下，应在梗阻以上行造瘘手术。梗阻合并感染时应选择有效的抗生素治疗。若尿路梗阻已造成肾衰竭甚至无尿时，可给予透析治疗，使病人情况好转后，再解除梗阻因素。

预后 :

本病的关键在于早期发现，及时停药及积极对症治疗，方可保护肾功能并改善预后。一旦发现感染和其他并发症，应积极选用低毒性或无毒性抗生素治疗，控制疾病发展和加重，以免引起肾衰竭。