妊娠合并甲状腺功能亢进

概述 :

      甲亢是一种常见的内分泌疾病，系甲状腺素分泌过多所致。其发生率1997年Mestman报道为0.2%。妊娠期甲亢多是Graves病（原发性甲状腺功能亢进症），主要由自身免疫过程和精神刺激引起，特征有弥散性甲状腺肿和突眼。

      轻度甲亢时对妊娠无明显影响，中、重度甲亢及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、小样儿发生率及围生儿死亡率增高。Leviplari1994年报道胎儿死亡率为12%。妊娠期因胎盘屏障的作用，仅有少量T3、T4能通过胎盘，故不致引起新生儿甲亢。甲状腺刺激抗体（TSAb），或甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）可从母体转移到胎儿，导致胎儿和新生儿甲亢。1997年Heausler报道妊娠期母体的自身免疫性甲亢中12%的胎儿有甲状腺功能失调，导致胎儿宫内发育迟缓、颅缝早闭、早产及围生儿死亡等。个别孕妇因分娩、产后出血、感染可诱发甲亢危象。1991年Colleagaes报道92名妊娠合并甲亢的孕妇，产期死亡率高达8%。

病因 :

妊娠期间最常见的甲状腺功能亢进的病因有：

毒性甲状腺肿

毒性甲状腺肿

2.亚急性甲状腺炎。

3.毒性结节性甲状腺肿

4.毒性甲状腺腺瘤。

5.慢性淋巴性甲状腺炎(代谢亢进阶段)。

少见的甲状腺功能亢进的病因有：滋养细胞瘤、甲状腺癌碘甲状腺功能亢进症等。

流行病学：

甲状腺疾病多见于生育年龄妇女，甲状腺功能亢进症(简称甲亢)在妊娠妇女中大约每2000例妊娠有1例合并甲状腺功能亢进症(Mestman1995)。

临床表现 :

有心悸、心动过速、多汗、性情急躁、食欲亢进、疲乏等。检查可见突眼、甲状腺增大，局部闻及收缩期杂音，跟腱反射亢进，手指震颤等，体重不增加或减轻，心率快，收缩压升高，脉压增宽等。甲状腺危象孕产妇死亡率较高。表现为高热39℃以上，脉搏>140次/min，房颤或房扑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐、腹泻、大量失水虚脱，休克甚至昏迷，有时伴有心衰、黄疸、血白细胞升高。

检查 :

1.血清总甲状腺素（TT4）≥180.6nmol/L（140μg/L）。

2.总三碘甲状腺原氨酸（TT3）≥3.54nmol/L（2.3μg/L）。

3.游离甲状腺素指数（FT4I）≥12.8。

根据实验室检查，甲亢分为轻、中、重三度。

（1）轻度：TT4最高水平<180.6nmol/L。

（2）中度：TT4最高水平>180.6nmol/L。

（3）重度：有甲亢危象，甲亢性心脏病、心衰、心肌病等。

诊断 :

妊娠期甲亢的临床症状与非孕期相同。如甲状腺肿大，心悸心动过速，多汗，怕热，食欲亢进而体重减轻，疲乏，腹泻，手指震颤，甲状腺肿大，突眼等。在早孕时甲亢症状可一过性加重，中晚期较稳定。 有典型症状及体征者，诊断并不困难。实验室检查有助于确诊FT3及FT4是诊断的主要指标，甲亢者明显升高T3，T4及甲状腺结合球蛋白也明显升高。TSH则受抑制而降低。注意：甲亢的某些症状及体征如心动过速，怕热，以及甲状腺部位的收缩期杂音可误为妊娠期的生理现象而被忽视。

治疗 :

通过仔细监护、治疗可使母亲及胎儿、新生儿的发病率及死亡率降低到最小程度。

1.孕前处理

因甲亢对胎儿有不良影响，应待病情稳定后1～3年怀孕，用药（抗甲状腺药物或核素碘）期间，不应怀孕，应采取避孕措施。

2.孕期处理

（1）甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访，注意胎儿宫内生长发育，积极控制妊高征。

（2）药物治疗：抗甲状腺药物易通过胎盘，造成胎甲低或甲状腺肿，故用药应慎重。轻度一般可不用抗甲状腺药物治疗；病情重者应继续用药，在妊娠中、晚期剂量不宜过大，一般以维持母血中TT4水平不超过180.6nmol/L正常上限为度。丙基硫氧嘧啶（PIU）为首选药，可阻断甲状腺素合成，阻断T4在周围组织中转化成发挥效能的T3，使血清T3迅速下降。常用剂量为150～300mg/d或他巴唑15～30mg/d，甲亢控制后可逐渐减量，在预产期前2～3周停药，或使用控制甲亢的最小剂量。普萘洛尔（心得安）为β-受体阻滞剂，用量为10～30mg，每日3次，能缓解由于过多的甲状腺素引起的全身症状，此药作用快，效果好，适用于甲亢危象和紧急甲状腺手术的快速准备，长期应用可使子宫肌张力增高，致胎盘发育不良，胎儿生长迟缓，甚至促使急性心衰，在全身麻醉下引起严重低血压。对于不能坚持药物治疗或药物治疗有毒性反应的患者可考虑手术治疗。

3.产科处理

患者应在预产期前两周入院，复查甲状腺功能。甲亢不是剖宫产的指征，一般可经阴道分娩。注意宫缩过强，软产道损伤及产后继发宫缩乏力致产后出血。

4.产褥期处理

产后甲亢有复发倾向，宜加大抗甲状腺药物剂量。抗甲状腺药物可通过乳汁，影响婴儿的甲状腺功能，应结合产妇病情及服用抗甲状腺药物的剂量来考虑是否哺乳。丙基硫氧嘧啶（PIU）在乳汁中浓度较小，仅为血浓度的10%，因此服药期间不必停止哺乳。他巴唑和甲亢平在乳汁中浓度几乎与血清相同，故哺乳时用药应慎重。

5.甲亢危象的处理

妊娠期甲亢未控制又停止了治疗，则在产科手术、产后出血和产褥感染时可诱发甲亢危象。应立即支持疗法及对症处理：①大剂量抗甲状腺药物。②口服复方碘溶液。③普萘洛尔（心得安）。④利血平。⑤氢化可的松。⑥广谱抗生素，预防控制感染。⑦其他：物理降温，吸氧、镇静解热剂。纠正水和电解质紊乱及心力衰竭。

预后 :