妊娠合并淋巴瘤

概述 :

妊娠合并恶性淋巴瘤在临床上不常见但危及到母亲、胎儿的生命安全，故令人十分担心。妊娠期合并淋巴瘤多见于霍奇金淋巴瘤，主要表现为淋巴结肿大、发热、贫血、消瘦确诊依靠病理诊断。

病因 :

1.病毒

人类淋巴瘤最早证实的是Burkitt淋巴瘤与EB病毒感染有关。在中非此病主要发生于3～12岁的儿童，与一定气候条件有关，可占当地儿童肿瘤的半数以上，只有很少一部分的患者年龄超过20岁。在世界其他地区虽然也有散发的患者，但均属较罕见的病例。通过细胞生物学技术业已证明在Burkitt淋巴瘤98%的肿瘤中可找到EB病毒的基因组，但在散发的Burkitt淋巴瘤中则只有15%～20%含有EB病毒。流行区患者EB病毒的壳抗原抗体全部阳性，且滴度高。壳抗原阳性的儿童中发生此种肿瘤的风险为对照组的30倍。用EB病毒感染某些猿类，可引起与Burkitt淋巴瘤相似的恶性淋巴组织增生病变。因此，认为本病是非洲儿童在婴幼儿期重度和持续EB病毒感染，免疫功能受到抑制，癌基因被激活，导致B淋巴细胞恶性增殖的后果。目前认为由蚊子传染的疟疾仅是一种辅助因素，疟疾感染使淋巴网状系统发生改变，对病毒的触发癌变作用易感。B细胞的感染受T淋巴细胞控制，病毒的核蛋白质（如EBNA-2，EBNA-3）和膜蛋白（如LMP-1）可诱导B细胞增殖。

2.免疫抑制

淋巴瘤的发生与免疫抑制密切相关。因器官移植需长期服药抑制免疫机制的患者，淋巴瘤的发生率明显高于一般人群，而且原发于结外的较多有一组报告可高达69%。此外中枢神经受侵也远高于一般淋巴瘤患者。所用免疫抑制药对淋巴瘤的发生也有影响在应用环磷酰胺为主的方案中淋巴瘤占原发癌的26%，且发生的较早。而应用硫唑嘌呤（依木兰）类的则只占11%，应用抗CD3单克隆抗体的患者淋巴瘤占第2个原发癌的64%。另一个受到广泛注意的事实是，很多原发性免疫缺损及获得性免疫缺损（AIDS）患者也易发生淋巴瘤和其他肿瘤。尤其是同时伴有EB病毒感染的患者，淋巴瘤的发生率更高

3.细菌

感染近年有报道胃幽门螺杆菌（Hp）不但可导致慢性胃炎、胃癌，也可引起胃淋巴瘤的高发。有的患者经抗生素治疗后淋巴瘤可缩小。

4.环境因素

美国早年曾报告中西部农民中由于使用杀虫剂和农药，淋巴瘤发病率高于正常人群数倍；美国海军曾从事油漆轮船及曾接触氟的退伍军人中淋巴瘤发生率也高，但很难说明其机制。比较肯定的是原子弹受害者曾接受1Gy以上辐射的广岛居民及曾因脊柱炎进行照射治疗的患者，淋巴瘤的发生率均高于正常人群2倍临床上曾接受放射及化学治疗的HD患者发生第2个原发癌的明显增多，特别是大细胞淋巴瘤且常侵犯消化道。

5.其他

某些先天性免疫缺陷病，如毛细血管扩张性共济失调Wiscott-Aldreich综合征、Chediak-Hig综合征等亦常并发恶性淋巴瘤。其他长期应用免疫抑制药治疗的所谓免疫炎性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、舍格伦综合征、免疫性溶血性贫血等亦可并发恶性淋巴瘤。14号染色体的长臂（q）易位，也与恶性淋巴瘤的发生有关。此外，早为人们所知的长期服用某些药物（如苯妥英钠、去氧麻黄素等）亦可诱发淋巴瘤对恶性淋巴瘤的病因研究，显示出多种因素与本病的发生有关，而其具体过程和详细机制尚待进一步阐明。

临床表现 :

检查 :

1.实验室检查

（1）转肽酶、β2-MG及血沉、血清乳酸脱氢酶  转肽酶（r-GT）、β2-MG及血沉（ESR）增高，均可作为参考指标近几年来，文献报道血清乳酸脱氢酶（LDH）水平增高的程度可提示肿瘤负荷大小。

（2）血沉检查  多明显下降，活动期增快缓解期正常常可做测定恶性淋巴瘤缓解期与活动期的方法。

（3）外周血  早期患者血象多正常继发自身免疫性溶血或肿瘤累及骨髓可发生贫血、血小板减少及出血。9%～16%的患者可出现白血病转化，常见于弥漫型小淋巴细胞性淋巴瘤滤泡型淋巴瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤及弥漫型大细胞淋巴瘤等。（4）生化检查  可有血沉、血清乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白及碱性磷酸酶升高，单克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改变常可作为肿瘤负荷及病情检测指标。

（5）免疫学表型检测  单克隆抗体免疫表型检查可识别淋巴瘤细胞的细胞谱系及分化水平，用于诊断及分型常用的单克隆抗体标记物包括CD45（白细胞共同抗原）用于鉴定其白细胞来源；CD19，CD20、CD22，CD45RA，CD5，CD10，CD23免疫球蛋白轻链κ及γ等用于鉴定B淋巴细胞表型；CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4，CD8等鉴定T淋巴细胞表型；CD30和CD56分别用于识别间变性大细胞淋巴瘤及NK细胞淋巴瘤，CD34及TdT常见于淋巴母细胞淋巴瘤表型。

（6）染色体检查  90%的非霍奇金淋巴瘤存在非随机性染色体核型异常，常见为染色体易位、部分缺失和扩增等。不同类型的非霍奇金淋巴瘤多有各自的细胞遗传学特征。非霍奇金淋巴瘤是发生于单一亲本细胞的单克隆恶性增殖，瘤细胞的基因重排高度一致。IgH基因重排常作为B细胞淋巴瘤的基因标志TCRγ或β基因重排常作为T细胞淋巴瘤的基因标志，阳性率均可达70%～80%。细胞遗传学及基因标志可用于非霍奇金淋巴瘤的诊断、分型及肿瘤微小病变的检测。

（7）病理检查  恶性淋巴瘤一般说来应由病理检查证实，由于在显微镜下不但要观察细胞的形态，而且需要观察整个淋巴结的结构和间质细胞反应，所以最好取完整的淋巴结送检尽可能地不要取部分淋巴结。

2.其他辅助检查

（1）病理检查  ML的诊断必须取活检，经病理检查确定其组织学性质及类型，要注意以下几点：1）取表浅淋巴结活检，要选择肿大，而且有丰满、质韧等ML特点的淋巴结，最好完整切除，以便观察到淋巴结结构，除非不得已，才做部分淋巴结切除活检。2）尽量选择受炎症干扰较小的部位的淋巴结活检，如滑车上淋巴结、腋下淋巴结、锁骨上淋巴结、颏下淋巴结等，而颌下淋巴结肿大多与口腔炎症有关，腹股沟淋巴结肿大则与下肢感染有关，如足癣感染等。3）纵隔淋巴结肿大，特别是无浅表淋巴结肿大的患者，也要在全面检查后，用纵隔镜，甚至不惜开胸取活检因为纵隔淋巴结肿大可为良性，也可为恶性4）活检术中注意勿挤压组织，以免影响诊断结果。5）针吸穿刺或针吸活检对诊断ML是不合适的，因取到的组织太少，既不能定性（或勉强可以定性），也多不能分型。

（2）影像学检查  包括X线检查、CT、MRI、B超、胃肠造影、PET肾盂造影淋巴造影等，可根据病情选用；这些检查可了解深部病变的侵犯程度及范围，对临床分期、制定治疗计划、判断预后以及观察临床疗效等均能提供依据，是不可缺少的手段。

诊断 :

诊断性治疗在临床上常常可以看到有的患者因长期消瘦、乏力或不明原因的低热；或个别情况下有的人淋巴结肿大，因顾虑取活检造成播散，而进行诊断性放疗。但相当多的患者后来证实不是恶性淋巴瘤。

诊断标准：淋巴瘤的诊断依据是病理学检查。

Reed-Sternberg细胞是HL的特征，R-S细胞起源于B细胞，体积大、胞质丰富，核染色质浅，至少应有2个核小叶或核仁（若为单个核者，称为Hodgkin’s细胞），免疫表型为CD30和CD15阳性。根据其他的病理特点通常将HL分为4种亚型：结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞为主型和淋巴细胞衰减型；在WHO分类中，又提出另一亚型：结节性淋巴细胞为主型其肿瘤细胞类似爆米花，为R-S细胞的变异型。

治疗 :

妊娠并发淋巴瘤的治疗是复杂的，应个体化，根据胎次、妊娠期病情危重程度及妊娠期限，全面权衡利弊放、化疗可使疾病控制在相当的阶段，局部的病变可放疗，而广泛淋巴受累则需要全身化疗不论放疗还是化疗均给母体和胎儿带来不利的影响。对母体来说，可增加母体出血和易感染的危险性；对胎儿则可引起胎儿畸形、流产、宫内生长迟缓、死胎等危险。

1.放射治疗适合早期患者，进行全身淋巴结的照射，疗程6周，5年存活率为84%，半年以上放疗后可存活10年。

2.化学疗法以联合化疗效果最好，可明显改善晚期患者的预后。国外报道用MOPP方案，治疗6个疗程可使晚期患者的完全缓解率达到80%，5年无病存活率为68%。

3.产科处理要点妊娠对本病的病程无明显影响，但是在妊娠期间进行放疗和化疗可增加母体的感染和出血的危险，引起胎儿畸形和死亡。因此，妊娠早期应积极终止妊娠在妊娠中期和晚期可先试行低度或中等剂量的放射治疗，待妊娠结束后再做正规的放射或化疗。分娩后预防出血和感染，并注意产妇的全身情况，给予一般支持疗法。

预后 :