急性侵袭型肺曲霉病

概述 :

       肺曲霉病主要包括侵袭型、腐生型及过敏型3种，不同类型的肺曲霉病反映了宿主不同的免疫功能状态，侵袭型肺曲霉病（IPA），常见于免疫抑制宿主，是肺曲霉病中最严重的类型；腐生型主要指肺曲霉球，一般为免疫正常宿主，但患者肺部常存在结核性空洞、肺囊肿及支气管扩张等；过敏型主要指变应型支气管肺曲霉病(ABPA)，常发生于哮喘患者，是机体对曲霉抗原发生的超敏反应。

      急性侵袭型肺曲霉病是侵袭型肺曲霉病中最常见和最严重的类型。曲霉性支气管肺炎和播散性肺曲霉病大体上均可归入此范畴。

病因 :

侵入性曲霉病是各种原因致内曲霉（主要是烟曲霉）侵入肺组织所致。

临床表现 :

     典型病例为粒细胞缺乏或接受广谱抗生素、免疫抑制剂和糖皮质激素过程中出现不能解释的发热，胸部症状以干咳、胸痛最常见。咯血虽不如前两种症状常见，但十分重要，具有提示性诊断价值。当肺内病变广泛时则出现气急、甚至呼吸衰竭。此外，尚可出现胃肠出血及各种中枢神经系统症状。肺部体征取决于病变的性质和范围，当累及胸膜时可出现胸膜摩擦感或摩擦音。当肺内病变广泛时则出现气急、甚至呼吸衰竭。

检查 :

1.血常规

嗜酸性细胞升高。IgG沉淀素90%以上阳性。血清总IgE明显升高。

2.胸部X线

表现为不同形态的肺浸润，以支气管肺炎最常见。多发性局灶性浸润常分布在周围肺野。部分病例表现类似肺栓塞或梗死。大叶肺实变和粟粒状病变亦有所见。随着病变进展，常常出现肺空洞，其中亦可形成急性曲霉球。并发胸腔积液时则出现相应X线征象。

诊断 :

确诊有赖于应用防污染技术，从下呼吸道采集分泌物培养或作肺活检病理学检查。但这种创伤性诊断技术的应用往往受到患者临床严重病情的限制，其阳性率也受到操作者技术水平的影响。血清免疫学方法检测抗体其敏感性甚低，很少应用价值。目前正研究检测曲霉抗原以诊断本病，据报道放射免疫技术检测血清曲霉抗原敏感性和特异性分别达到74%和90%，值得深入研究和积累经验。

治疗 :

     首选两性霉素B。在高度可疑但未确诊者经验性应用两性霉素B治疗，若至疗程第7天未见疗效则应停用。氟胞嘧啶（5-氟胞嘧啶）对肺曲霉病的抗菌活性通常较低，但与两性霉素B有协同作用，在重症感染患者可以联合使用。其不良反应特别是骨髓抑制作用，应用受到限制。实验室资料证明利福平与两性霉素B对曲霉有协同抗菌活性，而其肝毒性和免疫抑制作用也同样限制了它的应用。伊曲康唑对曲霉有良好抗菌活性，已有成功治疗肺曲霉病的报道。急性肺曲霉球有时会破溃造成严重的系统性播散，因此主张凡能胜任手术者应予外科切除。在粒细胞缺乏者并发肺曲霉病时输注粒细胞作为辅助治疗有一定作用，但有文献报道两性霉素B与输注粒细胞联合使用增加肺部毒性反应，必须十分谨慎。

预后 :

本病预后在很大程度上取决于早期诊断和早期治疗，故对于创伤性诊断技术应取积极态度。