外伤性颈内动脉海绵窦瘘

概述 :

外伤性颈内动脉海绵窦瘘是指位于海绵窦内的颈内动脉或其分支，因外伤破裂直接与静脉交通，形成动、静脉瘘，其原因常为颅底骨折而致。由于颈内动脉海绵窦段被其出入口处的硬脑膜牢牢固定，故当骨折线横过颅中窝或穿行至鞍旁时，即可撕破该段动脉或其分支。有时亦可因骨折碎片、穿透伤或飞射物直接损伤而造成。受损的动脉或当即破裂或延迟破裂，故伤后至动、静脉瘘症状出现的时间不一，急者立刻出现，迟者数日、数周不等，常有一无症状的间歇期而后发病。

病因 :

颅底骨折可造成颈内动脉海绵窦段或其分支损伤，或火器伤、锐器伤直接伤及动脉，或外伤时窦内段颈内动脉壁受到剧烈动荡血流的冲出而破裂，上述诸因素也可造成动脉壁的点状出血或局限性损伤，以后因血压的剧烈波动造成海绵窦段破裂。

临床表现 :

患者伤后均有昏迷，颈内动脉海绵窦漏症状可在伤后立即出现，或在伤后数小时、数天甚至数月之后出现。临床表现与颈内动脉损伤形成的动静脉瘘口大小有关。

1.局部症状体征

是由于颈内动脉血流直接灌入海绵窦引起。

（1）搏动性眼突 伤后24小时之内，即有患侧眼球结合膜充血水肿、外翻眼球前突并伴有与心律一致的搏动，额颞头皮静脉怒张。

（2）震颤与杂音 病人可自己听到的连续性杂音，随心脏的收缩而增强，触诊眼球有震颤，听诊于眼球、额眶部及颞部可闻吹风样杂音及猫喘样震颤，二者与脉搏一致，杂音显著可使患者失眠压迫同侧颈总动脉可使杂音减弱或消失。

（3）视力障碍 因眼静脉压升高，视网膜水肿、出血，视盘水肿，或因扩大的海绵窦压迫视神经而发生原发性视神经萎缩，造成视力障碍。

（4）海绵窦与眶上裂综合征 约有70%的病人眼球运动受限特别是展神经和动眼神经的受累，可引起复视，严重时可导致结合膜炎角膜溃疡、眼球受压青光眼及视神经萎缩，甚至失明。偶尔病人有三叉神经眼支症状，如患侧额颞、眶部疼痛或前额皮肤感觉障碍及角膜反射减弱。此外，尚有部分病人可因海绵窦间较大，两侧交通甚易而有出现双侧眼部的症状和体征者。

2.全脑症状

乃因脑缺血引起。颈内动脉海绵窦瘘时，动脉与海绵窦之间形成短路血液循环，影响瘘口远侧大脑中动脉及大脑前动脉血流灌注，相应的分布区发生脑供血不足，长期的脑缺血引起脑的功能损害。有时颅内压可能增高。此外，如果颈动脉破裂与蝶窦相通，可造成大量鼻出血。一般出现于伤后早期或几天以后。如果窦口较大，可出现代偿性心脏扩大。

检查 :

1.实验室检查无特殊表现。

2.其他辅助检查

脑血管造影可显示颈内动脉、海绵窦、大脑中静脉、蝶顶窦或眼静脉明显扩张。病侧大脑前、大脑中动脉显影不良。病变对侧造影常显示双侧大脑前及大脑中动脉充盈。

诊断 :

根据颅脑外伤史及上述特有的眼征即可确定诊断。部分病人因动脉压力较高，同时或稍后发生对侧眼球突出，在定侧时需加注意。少数患者双侧均有病变。诊断时还需对瘘口类型和部位进行确定。

治疗 :

采用开颅手术施行瘘孔的孤立术、铜丝栓塞术及直接瘘口填塞修补术。行脑血管的交叉充盈检查，确保侧支循环方可手术，否则一旦阻断颈内动脉，即有瘫痪、失语的危险。

1.孤立栓塞术

即于颈中和颅内分别结扎颈内动脉瘘口的近端和远端，使瘘孔孤立而闭合。不过此术完全阻断了颈内动脉的供血，故只有在侧支循环已建立，健侧单眼视力良好的情况下，始能考虑，因为患侧眼动脉的供血往往不能保留故有失明的危险。另外，颈内动脉海绵窦段的其他分支，如有旁路供血时，动静脉瘘仍有复发的可能，因此尚须经颈部注入肌栓，闭塞瘘孔，以提高疗效。

2.海绵窦瘘铜丝栓塞术

即利用裸铜丝带有正电，经开颅手术将之插入海绵窦漏孔区，使带负电的血球及纤维蛋白附着栓塞。此法的优点是不影响颈内动脉的通畅，无远端缺血之虞，故适于双侧海绵窦瘘患者。

预后 :

外伤性颈内动脉海绵窦瘘是一种危险性较小的疾病，除少数病例可因颅内出血或大量鼻出血而致死外，一般不威胁患者的生命。约有5%～10%的患者可以自愈。