老年人泌尿系结石

概述 :

老年人泌尿系结石是泌尿系的常见病。结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。但以肾与输尿管结石为常见。临床表现因结石所在部位不同而有异。肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿；膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。

其临床表现为发病突然，剧烈腰痛，疼痛多呈持续性或间歇性，并沿输尿管向髂窝、会阴及阴囊等处放射；出现血尿或脓尿，排尿困难或尿流中断等。

病因 :

泌尿系结石的病因较复杂，有多种因素促成。外部因素与自然和社会环境有关，内部因素与种族、遗传、饮食习惯、代谢异常和疾病等有关。而老年人泌尿系结石发病的主要原因有：

1.下尿路梗阻是最重要的因素，如前列腺增生症、后尿道狭窄和膀胱憩室。

2.老年人少动或长期卧床

(1)不利于尿液向下流动，形成尿淤积。

(2)骨骼废用而脱钙，使血钙和尿钙增高，提供了结石形成的可能性。

(3)留置导尿管易致尿路感染，并发结石。

(4)老年人有时也有原发性甲状腺功能亢进。

临床表现 :

1.肾结石

(1)临床上可以无症状，若结石固定在肾盏内或鹿角状结石，

(3)腰部疼痛：表现为肾区钝痛或绞痛，并沿输尿管行区向下放射。

(3)血尿。

(4)胃肠道反应，如恶心、呕吐。

(5)合并感染时可伴有寒战、发热，并伴有尿频、尿痛、尿急和脓尿。

(6)若双侧同时有结石或独肾结石，引起梗阻，影响肾功能，引起尿闭的危险。

2.输尿管结石  原发性输尿管结石罕见，一般起源于肾脏的小结石下降到输尿管。

(1)肾绞痛。

(2)血尿。

(3)有时伴恶心、呕吐和腹胀等胃肠道症状。

3.膀胱结石

(1)尿痛和终末血尿。

(2)尿流突然中断，是膀胱结石的典型症状，改变体位又能排尿。

(3)合并感染有膀胱刺激症状，尿中有脓尿。

4.尿道结石  由膀胱内排入尿道  

(1)排尿过程中尿流突然停止。

(2)尿流变细或淋漓。

(3)尿道剧烈疼痛，放射到阴茎头部或会阴部。

(4)前尿道内可触及结石。

检查 :

实验室检查：

1.病史中有排出小结石或砂粒样结石。

2.尿常规检查有红细胞，合并感染则尿中有脓细胞。需作尿细菌培养、菌落计数和药敏。

其他辅助检查：

1.X线检查

(1)肾、输尿管和膀胱区的腹部平片。

(2)排尿性尿路造影：可了解因结石造成的肾脏积水情况。

(3)逆行肾盂造影：可了解输尿管结石的部位及梗阻情况。

(4)CT扫描：可发现在X线不显影的尿酸结石。

2.同位素肾图检查  显示患侧上尿路梗阻性病变及梗阻程度。

3.膀胱尿道镜检查  可作出膀胱和尿道结石的正确诊断，并了解造成结石的原因，例如老年人的前列腺增生症和膀胱憩室。

4.对于双肾结石或多次复发结石的老年患者，应作血钙和血磷检查，必要时进行钙磷的代谢检查。因老年人泌尿系结石偶尔也可能由于甲状旁腺功能亢进引起。

诊断 :

临床需与泌尿系肿瘤，前列腺疾患及代谢性疾病作鉴别。

治疗 :

治疗目的是解除痛苦，保护肾功能，排出结石并防止复发。

1.诊治肾绞痛  解痉止痛药物如阿托品、溴丙胺太林(普鲁本辛)和哌替啶(杜冷丁)，有时可用吲哚美辛(消炎痛)栓剂，口服硝苯地平(硝苯吡啶,心痛定)能直接松弛输尿管平滑肌。

2.大量饮水。

3.中西医结合治疗  可服排石汤，对输尿管结石有较好疗效。

4.控制感染  应根据尿细菌培养、药敏的结果，选择合适的抗生素。

5.非手术治疗

(1)体外震波碎石

①适应证：适用于肾、输尿管及膀胱结石。

②禁忌证：

A.结石以下有梗阻者。

B.有出血性疾病的患者。

C.心力衰竭伴有严重心律不齐者。

D.肾功能不全由于肾实质疾病引起的患者。

③碎石时的体位：

A.肾结石可用仰卧位。

B.输尿管上、中段结石采用向患侧倾斜的体位。

C.输尿管下段结石和膀胱结石采用俯卧体位。

D.输尿管末端结石采用半坐位。

④合并症：

A.血尿。

B.肾绞痛。

C.发热。

D.皮肤损伤。

E.心脏合并症：应严密监视，及时予以处理。

⑤治疗后处理：

A.大量饮水，以利排石。

B.定期B超或腹部平片复查。

(2)腔内泌尿外科治疗：

①经皮肾镜取石术：经过皮肤穿刺造瘘，通过瘘口插入肾镜可取出肾内或输尿管上段结石。

A.小的结石直接用取石钳取出。

B.较大的结石可用超声波、液电或汽压碎石，然后用水洗。

C.合并症有出血和周围脏器损伤。

②经尿道、输尿管肾镜取石术：

A.对于输尿管内结石，可通过尿道、膀胱将细长输尿管镜入输尿管内，在窥镜直视下将结石取出，或用超声波、液电或汽将结石击碎，然后用水冲洗。

B.禁忌证：有尿道狭窄或前列腺肥大者不宜应用。

C.合并症：输尿管损伤和穿孔，术后发烧等。

③经尿道膀胱镜取石术：

A.适用于膀胱结石或尿道结石。

B.在膀胱镜直视下采用超声波、液电、汽压或直接用机械碎石。

C.禁忌证：有尿道狭窄和炎症者不宜应用。

6.手术治疗

(1)肾结石：老年患者一侧肾有鹿角状结石，若无临床症状，通常可不必手术，但应密切随诊。若双肾结石伴有肾功能损害或并发感染，则需手术治疗。手术方法有：

①肾盂切开取石术。

②肾窦内肾盂切开取石术。

③肾实质切开取石术。

④肾部分切除术：位于肾下盏的结石和该处肾实质破坏时。

⑤肾切除：巨大肾结石合并感染或肾功能丧失、对侧肾功能良好者。

(2)输尿管结石：输尿管切开取石术。根据结石位置采取不同的切口。

适应证：①反复发作肾绞痛，梗阻时间较长，B型超声波或静脉尿路造影显示肾积水。②结石较大(＞1cm)，自动排出的可能性很小。③结石固定在某一位置不移动超过3周者。

(3)膀胱结石：切开膀胱取石术

适应证：①巨大膀胱结石合并感染；②膀胱结石合并前列腺增生症，在切开膀胱取石术时，将肥大的前列腺也切除。③膀胱憩室内结石，同时切除膀胱憩室。

预后 :

一般预后良好。