老年人尿失禁

概述 :

老年人尿失禁(urinary incontinence)即膀胱内的尿不能控制而自行流出尿失禁可发生于各年龄组的病人，但以老年病人更为常见。由于老年人尿失禁较多见，致使人们误以为尿失禁是衰老过程中不可避免的自然后果。事实上，老年人尿失禁的原因很多，其中有许多原因可控制或避免。尿失禁不是衰老的正常表现，也不是不可逆的，应寻找各种原因，采取合理的治疗方法。

病因 :

1.中枢神经系统疾患 如脑血管意外脑萎缩脑脊髓肿瘤侧索硬化等引起的神经源性膀胱

2.手术 如前列腺切除术膀胱颈部手术直肠癌根治术子宫颈癌根治术腹主动脉瘤手术等损伤膀胱及括约肌的运动或感觉神经

3.尿潴留 前列腺增生膀胱颈挛缩尿道狭窄等引起的尿潴留

4.不稳定性膀胱 膀胱肿瘤结石炎症异物等引起不稳定性膀胱

5.妇女绝经期后 雌激素缺乏引起尿道壁和盆底肌肉张力减退

6.分娩损伤 子宫脱垂膀胱膨出等引起的括约肌功能减弱

临床表现 :

1.急迫性尿失禁：

这种类型的尿失禁包括膀胱不稳定，逼尿肌反射亢进，膀胱痉挛和神经源性膀胱(未抑制膀胱)，尿失禁与逼尿肌收缩未被控制有关。

未能抑制逼尿肌收缩的原因有妨碍中枢神经系统控制的神经系统疾病或损伤，如脑血管意外，脑瘤，痴呆，帕金森病，多发性硬化或脊髓损伤，尿路感染，粪便嵌顿，前列腺增生症，子宫脱垂和膀胱癌等引起的膀胱或尿道局部炎症或激惹也可产生膀胱功能失调，不良的排尿习惯如频繁排尿可引起不稳定膀胱，反复的低容量排尿使膀胱不能容纳正常量的尿液，出现尿频和尿急，典型的急迫性尿失禁发生在膀胱充盈度较高时。

2.压力性尿失禁：

身体运作如咳嗽，喷嚏，颠簸或推举重物时腹内压急剧升高后发生不随意的尿液流出，无逼尿肌收缩时，膀胱内压升高超过尿道阻力时即发生尿失禁，压力性尿失禁的缺陷在膀胱流出道(括约肌功能不全)，致使尿道阻力不足以防止尿液漏出。

压力性尿失禁在女性较为常见，在男性发生在尿路手术如前列腺切除术后，较为少见，一般认为女性压力性尿失禁的原因是围产期造成的盆底支持组织损伤，尿液漏出的确切机制仍有争论，从解剖结构变化方面的解释，强调由于盆底组织过度牵拉或损伤使膀胱尿道锐角消失在发病中的作用，膀胱底与尿道呈正常的锐角时，体力活动期间能将压力同时传递到尿道和膀胱，因而，在膀胱内压增加时尿道压力也增加，防止尿液流出，当尿道失去支持，位置改变后，腹压急剧升高时压力传递到膀胱，而尿道压力无变化，导致尿失禁，以功能角度来解释压力性尿失禁者，认为是未能有意识控制盆底肌肉所致，也就是说在腹内压一过性升高时尿道远端括约肌没能收缩，绝经后女性的压力性尿失禁常伴有萎缩性阴道炎。

3.充溢性尿失禁：

当长期充盈的膀胱压力超过尿道阻力时即出现充溢性尿失禁，其原因可以是无张力(不能收缩)膀胱或膀胱流出道功能性或机械性梗阻，无张力膀胱常由脊髓创伤或糖尿病引起，老年病人膀胱流出道梗阻常由粪便嵌顿引起，便秘的病人约55.6%有尿失禁，流出道梗阻的其他原因有前列腺增生，前列腺癌及膀胱括约肌协调不能，个别病例属精神性尿潴留。

4.功能性尿失禁：

病人能感觉到膀胱充盈，只是由于身体运动，精神状态及环境等方面的原因，忍不住或有意地排尿。

Resnick等报告94例尿失禁老年病人的尿流动力学检查结果，发现逼尿肌活性是女性尿失禁的主要原因，占61%，其中半数病人同时有逼尿肌收缩障碍，女性尿失禁的其他原因有压力性尿失禁，逼尿肌活性降低和流出道梗阻，男性病人中，病因也以逼尿肌反射亢进为主，其次是流出道梗阻，35%的病人至少有两种可能的原因并存，逼尿肌反射亢进伴有膀胱收缩障碍时，可使病人发生尿潴留，酷似前列腺增生的表现，治疗与膀胱收缩性正常者有别。

检查 :

应该进行的实验室检查有尿常规尿培养尿素氮肌酐血清钾钠氯血糖如排尿记录提示患者有多尿现象应行血糖血钙白蛋白检查如尿频尿急同时伴有镜下血尿应除外泌尿系结核

尿动力学检查：尿动力学检查能保证诊断的准确性如患者经一般检查不能确诊或经验性保守治疗失败或准备进行手术治疗前均应行尿动力学检查对老年人来说尿动力学检查是安全可靠的

1.逼尿肌过度活动的尿动力学检查 一般行充盈期膀胱测压即可了解患者有无逼尿肌过度活动患者半坐位留置尿道测压管和直肠测压管检查开始时采用低速灌注(10ml/s)并嘱患者咳嗽或屏气增加腹压以刺激膀胱如逼尿肌出现双相收缩波并超过15cmH2O同时有尿急或急迫性尿失禁即可诊断逼尿肌过度活动(如为神经损伤所致这种过度活动称之为无抑制收缩神经源性膀胱类型为逼尿肌反射亢进)如患者经刺激未出现逼尿肌过度活动现象可中速(50ml/s)或快速(100ml/s)灌注膀胱最大限度诱发逼尿肌过度活动现象灌注量100ml以内出现逼尿肌活动现象有明显的临床意义接近膀胱最大容积时正常人也有可能出现逼尿肌收缩

2.压力性尿失禁的尿动力学检查 压力性尿失禁尿动力学检查的主要目的是除外逼尿肌过度活动由于尿道内留置测压导管患者即使平时有压力性尿失禁现象但检查时不一定能诱发出来可以通过压力性尿道压力描计了解后尿道有无下移或腹压性漏尿点压力测定判断尿道固有括约肌的功能(检查方法详见有关章节)并以此对压力性尿失禁进行分类和决定手术方式如仅有尿道下移因素单纯膀胱颈悬吊术能取得很好的疗效如存在尿道固有括约肌缺失则需要行袖带式膀胱颈悬吊术或膀胱颈后尿道黏膜下移植物注射

诊断 :

1.急迫性尿失禁 这种类型的尿失禁包括膀胱不稳定逼尿肌反射亢进膀胱痉挛和神经源性膀胱(未抑制膀胱)尿失禁与逼尿肌收缩未被控制有关

未能抑制逼尿肌收缩的原因有妨碍中枢神经系统控制的神经系统疾病或损伤如脑血管意外脑瘤痴呆帕金森病多发性硬化或脊髓损伤尿路感染粪便嵌顿前列腺增生症子宫脱垂和膀胱癌等引起的膀胱或尿道局部炎症或激惹也可产生膀胱功能失调不良的排尿习惯如频繁排尿可引起不稳定膀胱反复的低容量排尿使膀胱不能容纳正常量的尿液出现尿频和尿急典型的急迫性尿失禁发生在膀胱充盈度较高时

2.压力性尿失禁 身体运作如咳嗽喷嚏颠簸或推举重物时腹内压急剧升高后发生不随意的尿液流出无逼尿肌收缩时膀胱内压升高超过尿道阻力时即发生尿失禁压力性尿失禁的缺陷在膀胱流出道(括约肌功能不全)致使尿道阻力不足以防止尿液漏出

压力性尿失禁在女性较为常见在男性发生在尿路手术如前列腺切除术后较为少见一般认为女性压力性尿失禁的原因是围产期造成的盆底支持组织损伤尿液漏出的确切机制仍有争论从解剖结构变化方面的解释强调由于盆底组织过度牵拉或损伤使膀胱尿道锐角消失在发病中的作用膀胱底与尿道呈正常的锐角时体力活动期间能将压力同时传递到尿道和膀胱因而在膀胱内压增加时尿道压力也增加防止尿液流出当尿道失去支持位置改变后腹压急剧升高时压力传递到膀胱而尿道压力无变化导致尿失禁以功能角度来解释压力性尿失禁者认为是未能有意识控制盆底肌肉所致也就是说在腹内压一过性升高时尿道远端括约肌没能收缩绝经后女性的压力性尿失禁常伴有萎缩性阴道炎

3.充溢性尿失禁 当长期充盈的膀胱压力超过尿道阻力时即出现充溢性尿失禁其原因可以是无张力(不能收缩)膀胱或膀胱流出道功能性或机械性梗阻无张力膀胱常由脊髓创伤或糖尿病引起老年病人膀胱流出道梗阻常由粪便嵌顿引起便秘的病人约55.6%有尿失禁流出道梗阻的其他原因有前列腺增生前列腺癌及膀胱括约肌协调不能个别病例属精神性尿潴留

4.功能性尿失禁 病人能感觉到膀胱充盈只是由于身体运动精神状态及环境等方面的原因忍不住或有意地排尿

Resnick等报告94例尿失禁老年病人的尿流动力学检查结果发现逼尿肌活性是女性尿失禁的主要原因占61%其中半数病人同时有逼尿肌收缩障碍女性尿失禁的其他原因有压力性尿失禁逼尿肌活性降低和流出道梗阻男性病人中病因也以逼尿肌反射亢进为主其次是流出道梗阻35%的病人至少有两种可能的原因并存逼尿肌反射亢进伴有膀胱收缩障碍时可使病人发生尿潴留酷似前列腺增生的表现治疗与膀胱收缩性正常者有别

根据病人的临床表现可得出初步的诊断急迫性尿失禁的病人常在有强烈的排尿紧迫感时出现尿失禁不能及时到达厕所急迫性尿失禁典型的诱因是听到流水声正想要去厕所望见厕所或天气寒冷压力性尿失禁的病人常有诱发尿失禁的体力活动如咳嗽喷嚏举重物由坐位站起及上楼梯等

体格检查应寻找自主神经功能不全粪便嵌顿神经系统疾病前列腺增生和盆腔疾病的体征实验室检查无须太全面主要包括尿常规尿培养及生化方面的检查有血尿时做尿脱落细胞学检查排尿后导尿观察残余量可发现充溢性尿失禁

尿流动力学检查在确定原发性异常及提示可行的治疗方法上意义十分重要

治疗 :

(一)治疗

治疗的主要原则是尽可能减少不必要的卧床以纠正诱因治疗急性的神志模糊通便用雌激素治疗阴道炎或尿道炎急性尿路感染时用抗生素停用或替换致尿失禁的药物如安眠药三环类抗抑郁药精神抑制药强利尿药降压药及抗胆碱药物等纠正代谢紊乱一般措施有限制液体摄入(尤其是夜间)白天定时排尿限制黄嘌呤如含黄嘌呤的咖啡或茶的摄入注意会阴部卫生及皮肤护理避免褥疮及局部皮肤感染治疗尿失禁除药物疗法外有些病人宜于手术治疗如前列腺切除术压力性尿失禁的修复术等能收到较好效果有些病人可用行为疗法生物反馈疗法或单纯的理疗

药物疗法的作用还未完全明确许多药物的特异性不高常有不良反应限制了对老年人的应用

1.急迫性尿失禁 对于未抑制膀胱(逼尿肌不稳定)最常用的药物是抗胆碱能的溴丙胺太林(普鲁苯辛)对逼尿肌的特异性较强中枢神经系统不良反应较少作用时间比阿托品长有青光眼病人禁用冠心病或前列腺病患者慎用有流出道梗阻时也应禁用奥昔布宁(羟丁宁)具有平滑肌松弛作用和抗胆碱能作用效果可更好主要不良反应是口干

2.流出道功能不全 对于括约肌功能不全引起的尿失禁α协同?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e7e1.html" target="_blank" class=blue>量捎行У厥估ㄔ技≌帕υ黾樱畛Ｓ玫牧街忠┪锸锹榛萍詈涂Х染?去甲麻黄碱)咖啡君(去甲麻黄碱)对中枢神经的刺激性较小效果优于麻黄碱有高血压和冠心病的病人慎用这些药物丙米嗪对下尿路的作用较为复杂也是有效的药物该药除α协同剂作用外也有轻度的抗胆碱能特性有助于抑制逼尿肌的不稳定严重的压力性尿失禁而不能手术者有人主张联合应用咖啡君(去甲麻黄碱)和溴丙胺太林(普鲁苯辛)

3.无张力膀胱 对无张力膀胱最有效的药物是氯贝胆碱(乌拉胆碱)本药物的特异性较高对中枢神经系统的效应小作用时间较乙酰胆碱长对肌张力失代偿膀胱的效果优于神经源性无张力膀胱用药应排除机械性梗阻病变氯贝胆碱(乌拉胆碱)的不良反应主要限于胃肠道但在哮喘病人禁用冠心病及心动过缓病人慎用

4.括约肌协同作用失调 神经源性功能性或药物如氯贝胆碱(乌拉胆碱)原因引起的括约肌协同失调导致流出道阻力增加对这种情况最有效的方法是用α拮抗药降低括约肌张力常用的酚苄明(苯氧苄胺)其用小剂量时不良反应轻微大剂量时见直立性低血压和反射性心动过速但在老年人反射性心率增加的程序也有限哌唑嗪也是有效的药物对括约肌的选择性较强有高血压和充血性心衰的病人更为适宜

尿失禁是一种疾病也是一种症状对于尿失禁患者应进一步查明其原因不能只满足于尿失禁的诊断根据病人具体情况采取适宜的治疗方法如药物手术及功能训练等同时应加强对病人的护理预防并发症

预后 :

尿失禁是老年疾病常见之一给老年人精神和心理及肉体带来很多痛苦明显影响生活质量如有严重的并发症预后不良。