胸降主动脉动脉瘤

概述 :

胸降主动脉动脉瘤是胸主动脉动脉瘤中最常见的类型，发生在近段降主动脉，位于左锁骨下动脉的远侧，病变的主动脉多呈梭状扩大，长度不一，有时可涉及降主动脉全长甚或延伸入腹主动脉近段。主要由动脉粥样硬化病变引起，其他如动脉中层坏死、创伤和细菌性感染等也可以导致降主动脉瘤的形成。本病发展缓慢，早期可无任何症状，动脉瘤长大后可压迫周围组织产生相应症状，最终穿破血管，出血致死。

病因 :

胸降主动脉动脉瘤主要由动脉粥样硬化病变引起，其他原因如动脉中层坏死、创伤和细菌性感染等也可导致降主动脉瘤形成。

临床表现 :

本病在早期可不呈现任何症状，动脉瘤长大后可压迫周围组织产生相应症状，患者常诉背部两肩之间胸痛，有时疼痛部位在下背部、肩部、上肢或颈部。疼痛为持续性钝痛，如胸痛急剧进展，预示动脉瘤趋于破裂。动脉瘤若压迫左主支气管可引致呼吸困难，若穿破入肺或支气管则产生咯血，若压迫食道可引起吞咽困难，若压迫左侧喉返神经则出现声音嘶哑症状。

检查 :

1.胸部X线检查

仅见到纵隔阴影增宽或见到动脉瘤影，有时可见动脉瘤壁钙化影。

2.CT及MRI检查

可了解病变及其邻近血管情况。

3.主动脉造影

可显示动脉瘤的部位、形态及范围。为有创检查,并可引起周围动脉栓塞等并发症。其他非创伤性检查如CT等可取得良好的诊断效果，而使其应用受到限制。

诊断 :

根据病史、临床表现和影像学检查一般可确诊本病。

治疗 :

降主动脉瘤的外科治疗方法是切除动脉瘤，以人造血管替换。术中需阻断降主动脉，为了避免由此而引起的躯体上半部高血压和脊髓、内脏发生缺血、缺氧损害，可在动脉瘤近、远侧主动脉之间置入直径7～9mm的硅胶临时外分流导管，从左锁骨下动脉或主动脉弓分流部分血液入股动脉或远段降主动脉，完成人造血管替换术后，拔除外分流导管。另一个术式是作左心转流术，可采用：

1.左心房股动脉转流术

全身肝素化后，在左心房插入导管，股动脉插入给血导管，从左心房引出的部分氧合血液通过血泵注入股动脉，供血到躯体下半部，而由心脏搏出的血液则供应躯体上半部。

2.股静脉股动脉转流术

全身肝素化后，在左侧股静脉插入引血导管，左侧股动脉插入给血导管，从股静脉引出的血液进入氧合器进行氧合，氧合后的血液通过血泵输送入股动脉。应用左心转流术，躯体下半部灌注量应维持在每分钟1000ml左右，灌注压力在4kPa（30mmHg）以上即可保护肾脏功能。

动脉瘤病变若比较局限，阻断主动脉血流的时间在30分钟以内，仅需应用体表降温以增强脊髓对缺血、缺氧耐受力，术中静脉滴注硝普钠，控制上半身高血压，无需应用外分流或左心转流等方法。进入胸腔后，先局部游离动脉瘤近、远侧主动脉。大多数病例动脉瘤近端在左锁骨动脉下方，仅需在主动脉弓远段放置阻断钳。如动脉瘤近端紧靠左锁骨下动脉开口，则需在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间钳夹主动脉弓，同时钳夹左锁骨下动脉，在动脉瘤远侧放置降主动脉阻断钳。阻断血流后，纵向切开动脉瘤。缝扎主动脉后壁肋间动脉开口。对于降主动脉动脉瘤的长段应注意尽可能保留数支肋间动脉。可斜向切断降主动脉的一端，保留肋间动脉开口部位的主动脉后壁，用口径比主动脉略小、长度适当并经过预凝处理的人造血管，分别与主动脉近、远段切端作不漏血对端吻合术。吻合术完成后，先放松远段主动脉阻断钳，排尽人造血管内存留的气体，并观察吻合口有无漏血，缓慢地取除主动脉远段和近段阻断钳，用动脉瘤壁包绕裹紧人造血管缝合切缘。

预后 :

大多数降主动脉动脉瘤发生在近段降主动脉，位于左锁骨下动脉的远侧，病变的主动脉呈梭状扩大，长度不一，有时可涉及降主动脉全长甚或延伸入腹主动脉近段。动脉瘤缓慢长大，最终穿破出血致死。经胸部X线检查明确诊断后，平均生存期约为3年。