糖尿病溃疡

概述 :

糖尿病溃疡是糖尿病的一种并发症，多发于患者脚部，因此又称为糖尿病足。治疗方法分为五个环节。第一环控糖，第二环活血，第三环消炎，第四环换药，第五环对症和支持。

病因 :

   所谓问题伤口是指经由传统一般内科或外科治疗方法处理而不能痊愈者，这可能是为病人整个系统性或局部的状况不容许伤口进行正常的修复工作。这些包括了郁血性之血管病变、未愈合的伤口、截肢后伤口愈合不好、及糖尿病足者等。不论什么原因造成，伤口愈合不良的主要问题出在局部的感染和组织血液灌注不良的互为因果的关系。当组织的含氧量低于 20mmHg 时伤口的愈合便会停止；主要的状况是在缺氧的状况下纤维母细胞（fibroblast）停止分裂，胶原蛋白（collagen）因而停止制造，而且新的血管不再生长（capillary angiogenesis)。缺氧亦抑制了中性白血球杀菌的功能，因此嗜氧性的细菌便很快的滋生，同时在缺氧的环境下，亦可使厌氧性的细菌很快的生长。所以无论是嗜氧性或是厌氧性细菌都会很快的生长，使伤口的感染更进一步的恶化。

   高压氧气之辅助治疗主要目的在提供细胞和组织一个良好的环境，使伤口进行修复的工作；并且让病患使用自己的防御功能来杀菌，这种提供患者一个良好的生理环境，不论在动物实验或临床上都获得良好的证明。

氧气在感染中所扮演的角色很复杂，其机转曾经由许多的研究得以阐明。因为进行杀菌时的耗氧量是平常的15倍，吞噬性白血球（phagocytic leukocyte)只有在足够的氧气下才能进行这个任务。当组织含氧量低于 30mmHg 时便会抑制多形核白血球的杀菌功能（polymorphonuclear leukocytes），因而增加感染的机会。用狗所作的动物实验证明其皮瓣（skin flap）对抗感染的能力是和局部的氧分压成正比，也就是说呼吸气体的氧分压愈低则伤口愈易遭到感染。

临床表现 :

检查 :

诊断 :

治疗 :

治疗糖尿病足溃疡第一环

控糖　糖尿病足患者严格控制血糖十分重要。二型糖尿病患者血糖控制不稳，贴用化糖贴。

治疗糖尿病足溃疡第二环：

活血

1、脉应用扩血管药物

2、改善微循环的中药

3、自体血紫外线照射。

4、高压氧

治疗糖尿病足溃疡第三环：

消炎

1.轻度感染：常用的有效抗生素包括：口服消炎药如阿莫西林/克拉维酸钾、双氯青霉素、头孢氨苄等;静脉滴注消炎药如头孢唑啉、氨苄青霉素/舒巴坦、氯林可霉素等;常需用药2～4周。

2.严重感染：严重感染可能导致截肢，危及患者生命。感染灶早期手术治疗，切除坏腐组织、切开与脚底腔隙引流。同时进行分泌物细菌培养，最好根据培养结果用抗生素。但培养结果出来之前，要考虑到烂脚处革兰阳性球菌、阴性杆菌和厌氧菌等多种感染易同时存在，选用广谱抗生素，同时辅以甲硝唑抗厌氧菌。根据溃疡恢复情况和全身状况，应用时间要长达4周以上。

3.危及生命的感染：可联合应用氨苄青霉素/舒巴坦和氨曲南(泰能);哌拉西林/三唑巴坦和万古霉素;万古霉素、头孢他啶和甲硝唑;亚胺培南和西司他丁;氟喹诺酮类、万古霉素和甲硝唑等。

治疗糖尿病足溃疡第四环

换药　换药的原则可概括为

1、消：抗炎消毒。局部应用碘酒、酒精消毒，喷洒抗生素等。

2、减：减轻压力，尽量祛除局部水肿、引流出分泌物，必要时外科切开脓肿引流。同时敷料不要包得太紧，影响血供。

3、清除：外科清创。尽量把坏死组织、隔膜、死骨等切除干净，把局部脓液等分泌物清理掉，露出新鲜肉芽组织，可用含分解酶的生物活性敷料，促进坏死组织自溶。

4、延期切除和缝合：治疗一段时间后，坏脚皮温下降、水肿消退、伤口干燥后，可用含表皮生长因子的敷料继续换药，也可局部喷洒654-2、胰岛素等，同时切除干痂和不规则骨突出物，缝合皮肤或移植皮瓣等。

治疗糖尿病足溃疡第五环

对症和支持

1、退热，有发热者可用冰袋、酒精擦浴物理降温;必要时应用退热药(激素或消炎痛栓等)。

2、纠正酮症、水、电解质紊乱，及时补钾、补液，保持水和电解质平衡。

3、改善心功能，可适当应用扩张冠脉的药物和利尿剂等。

4、防治其他器官感染，尤其是肺部和尿路感染。

5、补充营养：如营养神经的甲钴胺(弥可保)、神经妥乐平、维生素B族等肌注或口服，有贫血、低蛋白血症、营养不良者可补充血浆、人血白蛋白等。

预后 :

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