沙雷菌肺炎

概述 :

沙雷菌肺炎是由沙雷菌感染所致，多为医院内获得性感染，近几年来发病率明显增多，且耐药菌株增多，治疗困难。现已引起人们广泛注意。

病因 :

沙雷菌属广泛分布于水、土壤及食物，也寄生于正常人肠道、皮肤及低位尿道。条件致病菌，当机体抵抗力降低时引起感染。

临床表现 :

1.症状

与一般急性细菌性肺炎相似，主要表现为发热、寒战、咳嗽、咯血痰或假性血痰或黄痰、呼吸困难、胸痛。但对于医院获得性感染及原有肺部感染疾病的继发性沙雷菌肺炎者，则症状不典型，可因原发病症状掩盖了肺炎症状，同时发热、咳嗽、咳黄痰可是原发病症状。但这时患者往往有病情加剧，可出现呼吸衰竭，心衰或突发性的高热、咳黄脓痰增多。

2.体征

双肺可闻及干湿性啰音，当肺叶或肺段出现实变时，可有相应肺段、肺叶的语颤增强，叩浊、可闻及支气管呼吸音。危重患者可能有呼吸急促、发绀及休克等。

检查 :

1.常规检查

（1）外周血象示白细胞和中性粒细胞增高，血小板可降低。

（2）痰液检查：常规涂片革兰染色，可见大量革兰阴性杆菌。

（3）严重病例常有低氧血症，部分患者可伴高碳酸血症，可有不同程度酸碱失衡。

（4）部分患者可出现肾衰，BUN、Cr升高。

2.病原学检查

（1）血培养  由于沙雷菌肺炎常为菌血症性，如能抓住时机抽血培养，可发现沙雷菌生长。一般血源性沙雷菌肺炎血培养阳性率高。

（2）痰液细菌培养  此法简单、方便、患者易接受。但易被上呼吸道寄殖菌的污染。因此，要求标本为来自肺深部，并先进行清洗和匀化定量检查后送培养，以提高准确性。

（3）直接采集下呼吸道分泌物培养  直接采取下呼吸道分泌物，可减少上呼吸道菌群的污染，结果较准确，但有创伤性，需一定条件，临床上可根据各种方法的优缺点及医院条件和操作者的技术水平选用下列方法之一，特别是对于医院内获得性沙雷菌肺炎者，常用的检查方法有：①经环甲膜穿刺插入无菌细塑料导管，抽吸下呼吸道分泌物，由于不经口鼻咽腔，减少了咽部细菌的污染，但有一定的创伤性。②在X线胸透定位下，经胸壁穿刺抽吸肺部炎症浸润阴影部位的肺组织和分泌物，完全避免了上呼吸道污染，但创伤性较大，出血及气胸等并发症可达20%。③经纤维支气管镜抽吸分泌物，是一较安全的检查方法，但需一定设备，且操作者要有一定技术水平。

（4）其他体液培养  中段尿细菌培养、骨髓细菌培养、和胸腔积液培养可发现沙雷菌生长。

经上述各种体液培养，可得到沙雷菌的阳性结果，为指导治疗，应在培养出细菌时加做药敏试验，对于混合感染者可同时培养出其他细菌。

3.其他辅助检查

胸部X线表现：双肺纹理增强，特征性表现为局灶性斑片状支气管肺炎，弥漫性斑片状两肺浸润，多为中下肺野，小叶或小结节状肺浸润，肺叶或肺段实变，可有直径<1cm的小脓肿，还可有胸膜增厚，胸腔积液。

诊断 :

临床上对于有发热、寒战、咳嗽、咳脓痰血痰或假咯血、胸痛，双下肺有湿啰音或支气管呼吸音，胸片示局灶性支气管肺炎或弥漫性浸润病灶，并有小脓肿，痰涂片有大量革兰阴性杆菌，外周血白细胞和中性粒细胞增多，特别是对于50岁以上老年人，或应用激素、免疫抑制剂，雾化吸入和机械通气治疗者，应考虑本病可能，但临床上有时沙雷菌肺炎表现不典型，尤其在严重原发病基础上发病者，因此，凡在原发病过程中发生高热，咳大量脓痰或白黏痰，胸片出现新的浸润阴影或原有病灶扩大，外周血白细胞增多，痰涂片示大量革兰阴性杆菌，也应考虑本菌肺炎可能。应多次查痰，血或胸腔积液等培养，必要时行直接获取下呼吸道分泌物培养，凡连续2次或2次以上痰培养出沙雷菌；或痰和血或胸腔积液均培养出沙雷菌；或直接下呼吸道分泌物培养出沙雷菌并除外污染；或生前痰培养与死后尸解从肺脏分离出沙雷菌，结合上述临床表现及胸片结果可以确诊。不能单凭一次痰培养沙雷菌生长就诊为本病，因有可能为上呼吸道寄殖，因此沙雷菌肺炎的诊断要依据临床表现、胸片和病原学结果综合确定。

治疗 :

1.抗生素治疗

选用敏感的抗生素是治疗沙雷菌肺炎的关键，近几年来沙雷菌耐药株已明显增多，且为多重耐药，曾对沙雷菌有效的抗生素如庆大霉素，氨苄西林，阿米卡星，头孢噻吩等现已有耐药现象。但国内用纸片法测定药敏结果表明，庆大霉素，阿米卡星，哌拉西林和头孢噻吩对沙雷菌仍显示较强的抗菌活性。第3代头孢菌素及喹诺酮类抗菌药物对沙雷菌仍有强大抗菌活性。临床应用抗生素时应以药敏为依据，选用叁代头孢菌素或喹诺酮类，在药敏之前经验性治疗可用阿米卡星联用一种叁代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物。

广谱青霉素与β-内酰胺酶抑制剂可用于治疗沙雷耐药菌株，复方替卡西林、哌拉西林/叁唑巴坦、亚胺培南/西司他丁钠，为了提高抗生素治疗效果，在沙雷菌肺炎应用抗生素时应注意以下几点：①询问患者本次生病是否已用抗生素，其剂量，名称，疗程和疗效，以了解有无耐药可能。②应定期查药敏，以便及时发现耐药现象及更换抗生素。③疗程宜长，特别是对于医院获得性严重感染者宜3～4周，用量要足，宜联用两种抗生素静注，但要注意肝肾功能。

2.对症治疗

促进排痰保持呼吸道通畅，纠正缺氧，要鼓励患者咳痰，必要时雾化吸入，并给支气管扩张剂，祛痰剂，吸氧纠正呼衰，保护心、肾、脑、肝功能，防治多脏器衰竭。

3.积治疗原发病及并发症，加强营养及支持治疗

要积极治疗原发病及各种并发症，补足患者所需能量，适当输新鲜血浆，人血白蛋白，人血丙种球蛋白，粒细胞，近年来有报道用鼠单克隆抗体E5拮抗内毒素。

预后 :

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预防 :

积极治疗原发病，增强机体的抵抗力，严格各种消毒制度和无菌操作。对易感患者要加强护理，隔离治疗寄殖和感染患者，防止交叉感染，严格掌握抗生素，皮质激素应用指征。