胰腺外伤

概述 :

胰腺是一个具有内、外分泌功能的腺体，其位置深在，前有肋弓后有脊椎的保护，因而受伤机会较少，故常易误诊。有时为手术的误伤。胰腺穿透伤与闭合伤之比约3：1。

病因 :

在交通意外中，尤其是汽车驾驶人员当汽车高速行驶中，汽车骤然撞于物体上，其强大的惯性使驾驶者的上腹部撞击于汽车方向盘上，导致胰腺受伤。有时当人体自高处坠落，腰部呈过度层曲，同时双侧肋弓极度内收，瞬间一个暴发力，挤压于胰腺上，造成胰腺不同程度的损伤。

胰腺损伤的部位，随外力的方向而异，以胰腺头、体部常见。当外力作用于右上腹或脊柱右侧方，则胰头部易被挤压，同时常合并有十二指肠、胆道、肝脏损伤，此类损伤后果严重，死亡率甚高可达70%～80%；当外力直接作用于上腹中部，则损伤多为胰颈、体部的部分或完全断裂，并合并有肠系膜上动脉损伤；外力作用于脊柱左侧方，胰尾常易受伤，此时多伴有脾破裂。

临床表现 :

1.仅胰腺自身损伤

在早期常不会导致立即死亡。早期死亡者往往因合并其他实质脏器伤、或大血管损伤大出血死亡。

2.单纯胰腺损伤或有轻度合并伤时

早期往往无明显症状及特异体征，延误治疗则合并症发生率增高。

3.周围组织坏死、出血

胰酶的消化作用引起周围组织坏死、出血，使损伤后合并症高达30～50%。

4.多器官功能衰竭

由于组织坏死及污染、失血、休克、免疫力下降，则感染扩散常易发生多器官功能衰竭，死亡率甚高。

5.中度损伤的早期

加之伤后胰液的分泌暂时受到抑制，或胰酶释放尚未被激活，故早期症状不典型。

6.胰腺损伤后合并其他脏器伤发病率甚高

开放性损伤合并其他脏器伤：肝脏损伤、胃肠伤、十二指肠伤、脾脏损伤、肾脏损伤、小肠损伤、结肠伤、血管伤等。闭合性胰腺损伤合并其他脏器伤：肝脏损伤、胃损伤、十二指肠损伤、脾脏损伤、小肠伤、血管伤等。

检查 :

1.实验室检查

血清磷脂酶A2（SPLA2）、C反应蛋白、α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白多聚胞嘧啶核糖核酸、血清正铁血红蛋白、血浆纤维蛋白原等，这些项目的检查均有较好的参考价值。但尚未普及使用。

2.B型超声及CT检查

可见小网膜囊积液、胰腺水肿等。因胰腺的损伤病理变化是进行性的，因此，影像检查亦应做动态观察。但有时与腹膜后血肿易于混淆。

3.腹腔灌洗或腹腔穿刺

胰腺损伤的早期，腹腔内液体可能很少，穿刺往往阴性。因此，除掌握好腹腔穿刺时间外，多次穿刺方能达到明确诊断。

诊断 :

1.不可忽视上腹部挫伤

凡上腹部的钝挫伤，不论作用力来自何方，均应考虑到有胰腺损伤的可能，当胰腺断裂伴大血管伤，多有明显的腹部体征，而胰腺损伤范围小，又在隐藏的部位则早期易忽略，可在数日以至数周后始被发现。

2.要正确判断血清淀粉酶

有时误认为胰腺损伤后淀粉酶一定要升高，忽视了淀粉酶升高的时间，以及严重的胰腺损伤淀粉酶可不升高，因而贻误诊断。胰腺损伤后，血清激粉酶大多数升高，但损伤与升高的时间成正比。当疑有胰腺损伤时，收集2小时尿液测淀粉酶的量，比测定血清淀粉酶更为可靠。也可行腹腔穿刺或灌洗作淀粉酶测定以助诊断。胰腺损伤后的腹腔体液中，淀粉酶很快即升高，绝大部分为阳性。

3.对胰腺损伤后病程的发展

胰腺损伤轻者为挫伤，重者可断裂、破裂，有时合并十二指肠损伤。胰腺挫伤开始症状隐蔽及至胰液渗出至一定程度时，出现自我消化方呈现明显的症状。在严重挫伤而胰腺包膜又未破裂者，由于挫伤的组织肿胀，胰包膜的“紧箍”作用，则胰腺组织的损害，往往是进行性加重以至坏死。

4.胰腺损伤常与其他脏器伤相互混淆

由于胰腺周围毗邻大血管、脏器，故常合并其他脏器伤使症状混淆，给诊断带来了困难。有时只顾大血管伤或其他实质性脏器伤，而把胰腺损伤漏诊。

5.其他检查

（1）B型超声及CT检查 对胰腺损伤有一定的诊断价值，阳性率较高。

（2）纤维十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP） 对胰腺损伤诊断的阳性率甚高，特别是确定有无胰腺导管损伤更有意义。

（3）腹腔灌洗或腹腔穿刺 此法的诊断价值大，阳性率几乎可达100%（腹腔积血抽出液淀粉酶升高）。

治疗 :

胰腺损伤的急诊处理：胰腺损伤后主要表现为腹腔内出血、急性胰腺源性腹膜炎，继而水、电解质及酸碱平衡失调。因而必须立即抗休克、积极扩充血容量，并适量输入白蛋白以减少渗出。在积极抗休克下不论血压稳定与否，不应等待，应立即手术。若伤情重笃出血量大，应边抗休克边进行手术，不可等待血压回升再手术。

胰腺损伤治疗难度大、并发症多、死亡率高。在治疗过程中常易忽视下列原则，从而导致治疗失败。

1.胰腺损伤伴周围大血管伤，伤情凶险。

剖腹后应先速迅探查这些损伤的大血管，予以相应处理。出血的胰腺组织不能钳夹止血，亦不可缝扎（特别是深部缝扎），以免损伤大的胰管。

2.正确估计损伤的程度、范围、有无胰管断裂。

3.合理切除损伤的部位，减少对内、外分泌功能的影响。

4.防止胰液外溢的胰酶被激活。

5.正确地应用内、外引流。

6.防止并发症，如胰瘘、胰腺囊肿形成。

胰腺深在，为横行的长条状，自十二指肠直达脾门，故手术切口不当将给手术探查带来极大不便，有时因暴露不良，而遗漏损伤部位。

胰腺手术切口甚多，若系探查，则以上腹正中切口为宜。诊断明确者，则可选用胰腺投影切口，或上腹部孤形切口，可将胰腺的头、体、尾完全显露，显然这两种切口显露良好，但腹壁破坏大，手术时间长。因而在急诊情况下作一个正中切口，亦可完成对整个胰腺探查要求。

预后 :