冷球蛋白血症肾损害

概述 :

冷球蛋白(cryoglobulin)是指血浆温度降至4～20℃时，发生沉淀或胶冻状，温度回升到37℃时，又溶解的一类球蛋白。正常血清仅含微量的冷球蛋白，当其浓度超过100mg/L时，称为冷球蛋白血症(cryoglobulinemia)。本病可分为原发性冷球蛋白血症(是指血中存在冷球蛋白，但无明显的病因可寻)和继发性冷球蛋白血症。血清冷球蛋白增高者常伴有肾小球病变，称之为冷球蛋白血症肾损害(renal damage due to cryoglobulinemia)。

病因 :

冷球蛋白血症主要原因是由于在寒冷条件下，多种疾病患者的循环中会出现异常的免疫球蛋白，包括SLE、急性链球菌感染后肾小球肾炎、系统性血管炎、白血病、丙型肝炎和其他急性和慢性的感染、舍格伦综合征，Waldenstrom巨球蛋白血症和多发性骨髓瘤。引起肾小球肾炎发展的因素有赖于冷球蛋白的活性，而皮肤血管炎需要冷球蛋白和类风湿因子的活性。这提示皮肤和肾脏血管炎具有不同的发病机制。但共同的特点是在寒冷条件刺激下免疫球蛋白凝固并沉积于全身中小血管而引发血管炎性疾病。

临床表现 :

(1)原发性冷球蛋白血症以青年人及中年人为多见，女性较男性略多。当患者遇寒冷体表温度降低，肢端血管中的冷球蛋白发生沉淀或呈胶冻状，堵塞了毛细血管，并使血管壁发生缺血性坏死及血管痉挛，皮肤出现紫癜及寒冷性荨麻疹为最多见，部分病人可出现雷诺现象。病人可有关节痛、肝脾肿大、淋巴结肿大、周围神经炎(如感觉异常及麻木)及血管炎综合征等。个别患者可有冷球蛋白血症性小腿溃疡，主要是由于皮肤的血管炎所致。

(2)肾损害的临床表现：急性肾损害多见于Ⅲ型冷球蛋白血症，症状似急性肾小球肾炎，部分病人呈急性肾功能衰竭。慢性肾损害多见于Ⅱ型冷球蛋白血症，以持续性无症状性蛋白尿和血尿及肾病综合征为主要表现。

有不同程度的肾功能减退，后期发展至慢性尿毒症。

检查 :

实验室检查：

1.血清蛋白电泳  γ球蛋白增高，免疫球蛋白(尤其是IgG、IgM)增高，类风湿因子阳性，C3降低及血沉增快。

2.冷球蛋白测定  根据冷球蛋白在4℃沉淀，25～30℃聚合，37℃溶解的特性，以EDTA或草酸钠抗凝，用37℃注射器取血，经离心沉淀后分离血浆，加少量叠氨钠防腐，将血浆分装入2支Wintrobe分血管中，测定管置4℃冰箱中，对照管置37℃暖箱中，置72h，测定管出现沉淀而对照管无沉淀为阳性。再将冷沉淀物中的冷球蛋白作定量测定。

其他辅助检查：

1.光学显微镜  发生急性肾功能衰竭的本病患者，肾脏活检光学显微镜下，通常发现一些肾小球内有广泛的毛细血管增生或肾小球毛细血管损害伴新月体形成大量的内皮下沉积物以及大而圆的管腔内血栓。这些血栓为大的内皮下沉积物，或是冷球蛋白在管腔内的沉积，有时候在单核细胞内沉积。通过非特异性酯酶染色发现，这些损害在这些细胞内是很常见的。1/3的肾脏活检标本可见明显的血管炎。

2.免疫荧光显微镜  可发现在毛细血管壁、肾小球膜的颗粒状沉积物和管腔内的C3、IgG和。IgM团块状沉积物，这些沉积物在免疫学上与循环中的冷球蛋白相似。只有少量的C1q沉积，间质中可有IgM沉积。

3.电子显微镜  可以发现在毛细血管壁的大块沉积物和晶状结构的电子密度沉积物。

诊断 :

1.与肾小球疾病相鉴别  早在1975年McIntosh等在75例链球菌感染后肾小球肾炎及16例非链球菌感染后急性肾小球肾炎病人，在发病1个月内的血清中查到冷球蛋白，肾小球沉积物主要为IgG-C3或IgG-IgM-C3，1例含有纤维蛋白原。膜增生性肾小球肾炎Ⅰ型中有20%～50%血清冷球蛋白阳性，C3多数正常。此外有人发现在急进性肾小球肾炎病人的血清中存在IgM-IgG或IgM-IgA。

2.原发性与继发性冷球蛋白血症进行鉴别  原发性冷球蛋白血症是指血中存在冷球蛋白，但无明显的病因可寻，继发性冷球蛋白血症患者具有明确的病因。

除多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症及其他淋巴细胞增生性疾病之外，如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、舍格伦综合征、分流性肾炎、坏死性血管炎及类风湿性多关节炎等部分病人血清中也可存在冷球蛋白。这些疾病均可引起肾损害，且在病损处证实有冷球蛋白。

治疗 :

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预后 :

冷球蛋白血症和巨球蛋白血症的肾损害很少见，临床表现与常见的肾小球疾病难以鉴别，倘不加注意极易延误诊治，特别是肾外症状突出时。作者遇1例以脑梗死为首发症状，愈后1年脑梗死再发，只按通常的脑血管病治疗，尿蛋白未引起医生重视，5年后第3次脑梗死(46岁)入院。经各项检查诊断为巨球蛋白血症并发肾病综合征、肾功能不全、多发性脑梗死，其血IgG浓度高达30g/L，予以活血化瘀治疗曾一度好转，后终因合并感染，发展至肾衰竭而死亡，提示本病诊断不易，如延误正确诊治时间，预后较差。