局灶性节段性肾小球硬化
概述 :
局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）是儿童和成人肾病综合征（NS）常见的原发性肾小球疾病，其组织病理学特征是肾小球节段性瘢痕，伴或不伴肾小球毛细血管内泡沫细胞形成和粘连。局灶性是指只有部分肾小球被累及（受累肾小球<50%）；节段性是指肾小球的部分小叶被累及；球性硬化是指整个肾小球阶段性的玻璃样变化或瘢痕形成。
病因 :
FSGS有多方面的致病因素。如中毒损伤、体液免疫及血流动力学改变等，均可导致毛细血管壁损伤，使大分子蛋白产生并滞留，免疫球蛋白沉积后再与C1q和C3结合，引起足突细胞退变并与基膜相脱离。
残余肾单位血流动力学发生改变，引起肾小球毛细血管代偿性高血压、高灌注及高滤过，造成上皮细胞及内皮细胞损伤，系膜细胞功能异常，从而导致进行性局灶性节段性硬化。这种病理过程可因摄入大量蛋白而加重，限制蛋白摄入和降血压治疗而减轻。内皮细胞损伤引起血小板聚集及微血栓形成，而加重病变的发展；许多FSGS的发生与这种发病机制有关，如慢性链球菌感染后肾炎、慢性移植肾排异、反流性肾病及镇痛药肾病等。
临床表现 :
本病多发生在儿童及青少年，男性稍多于女性。少数患者发病前有上呼吸道感染或过敏反应。临床首发症状最多见的是肾病综合征，约2/3的患者有大量蛋白尿和严重水肿，尿蛋白量可在1～30克/天，约50%以上的患者有血尿，镜下血尿多见，偶见肉眼血尿。成人中30%～50%患者有轻度持续性高血压或表现为慢性肾炎综合征，患者24小时尿蛋白<3.5克/天，水肿不明显，常有血尿、高血压和肾功能不全，而50%以上可呈肾病综合征的表现，有明显“三高一低”的临床表现。少数患者无明显症状，偶尔于常规尿检时发现蛋白尿。
儿童患者临床表现与成人相似，多以肾病综合征为主，而高血压和肾功能不全的发生比例较成人低。多数FSGS呈慢性进行性进展，最终导致肾衰竭，少数患者病情进展较快，较早出现肾衰竭。
检查 :
1.尿常规检查
镜下血尿、蛋白尿；常有无菌性白细胞尿、葡萄糖尿；肾小管功能受损者有氨基酸尿及磷酸盐尿，其发生率高于其他类型的NS。
2.血液检查
有明显低白蛋白血症，血浆白蛋白通常低于25g/L，少数可达10g/L以下；肾小球滤过率（GFR）下降、血尿素氮、肌酐升高；多数患者有高脂血症，血清C3通常正常，IgG水平降低，C1q大多正常，10%～30%患者有循环免疫复合物阳性；血容量减少时，可造成血细胞比容上升，白细胞及分类正常，血小板轻度增高；水潴留会造成血钠浓度降低，长期限钠或获得性肾上腺功能不全，也会导致血钠浓度降低；高脂血症会造成假性低钠血症，由于血小板能在体外释放钾离子。所以，血小板增多时也会造成假性高钾血症。
3.肾活检光镜检查
典型的FSGS病变特征为肾小球局灶性节段性损害，病变累及少数肾小球及肾小球部分节段的玻璃样硬化，病变常从皮质深层或近髓部位肾小球开始，逐渐扩展至肾皮质，病变肾小球呈节段性硬化，未受累的肾小球正常或系膜基质增加，透明样物质沉积于受损毛细血管襻的内皮细胞下，硬化区偶有泡沫细胞形成，常见局限性上皮细胞增生。
4.电镜检查
有大量蛋白尿的病例，大部分或全部肾小球显示弥漫性或节段性足突改变，早期在毛细血管壁和（或）系膜区可见泡沫细胞，系膜基质增加及部分毛细血管塌陷，内皮细胞下及系膜区有电子致密物沉积，系膜细胞增生，大块的电子致密物与光镜下的玻璃样变及免疫荧光IgM和C3沉积相对应，球旁系膜区及内皮细胞下亦可见细颗粒状电子致密物沉积。
5.免疫荧光检查
在硬化或坏死区可发现C3或IgM及C1q呈不规则、颗粒状或结节状分布。无病变的肾小球呈阴性，偶尔系膜区有IgM及C3分布，IgG、IgA少见。
诊断 :
在FSGS的诊断中应依靠肾活检并注意排除各种可能的继发性因素，如HIV感染、吸毒等。仔细询问病史、体检和实验室检查有助于鉴别诊断。
治疗 :
1.糖皮质激素
应在出现激素抵抗前及时用泼尼松（强的松）治疗。一般获得完全缓解的平均时间为3～4个月。因此成人FSCS所导致的NS在经过6个月的泼尼松治疗仍未缓解者，才称之为激素抵抗。对于老年人，大部分学者主张隔天泼尼松治疗，持续3～5个月。对于激素依赖、抵抗和复发者，泼尼松加间断环磷酰胺冲击治疗可增加缓解率，环磷酰胺总量不宜超过12克。
2.环孢素（CsA）和可乐必复（FK506）
环孢素常用剂量治疗6个月后可减少尿蛋白并诱导缓解，但减量或停药时常复发。所以，维持缓解应长期应用。因该药有肾毒性，使用过程中应注意监测血肌酐，根据情况调整药量。可乐必复的作用机制与环孢素相似，可与激素合用。常用于环孢素治疗无效或依赖者。
3.细胞毒类药物（环磷酰胺和苯丁酸氧芥）
可作为二级疗法，但有待临床观察证实其疗效。
4.血浆置换及蛋白吸附疗法
可应用于复发性FSGS的肾移植患者。血浆置换或蛋白吸附可减少循环免疫因子，使尿蛋白暂时减轻。
5.NSAIDs（非甾体类抗炎药）及ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）
可通过降低GFR而减轻蛋白尿及高脂蛋白血症。
6.其他药物
其他如硫唑嘌呤、霉酚酸酯（MMF）、ACEI和ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）等药物也可选择使用。
预后 :
成人FSGS大约一半患者表现为无症状蛋白尿，另一半为肾病综合征。高血压和肾功能减退亦常见。l/3患者有镜下血尿。即使无尿路感染或呼吸道感染等多种高危因素，临床病程也各不相同。治疗能完全缓解的患者，病程较稳定；而未缓解者肾功能会不断恶化，大部分(30%～63%)发展为肾衰。未治疗的NS患者与治疗失败患者的转归相似，未治疗的非NS患者比NS患者预后稍好。影响预后的因素有：①小儿预后较好，部分病儿可自然缓解。②临床因素如大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化。持续性大量蛋白尿患者，10年存活率仅为45%，而非NS者为90%以上，24h尿蛋白超过10g及严重高脂血症者，肾功能可急剧下降，出现“恶性局灶性硬化”，预后极差。③病理变化呈弥漫系膜增生和肾小球血管极硬化者预后不好；伴明显小动脉硬化、小动脉透明样变者预后差；明显间质细胞浸润、纤维化者预后差。④存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。⑤对糖皮质激素治疗有反应者，预后较好。⑥本病肾功能已有损伤的患者如怀孕则预后差，多发展为先兆子痫及严重肾功能衰竭。
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