遗传性出血性毛细血管扩张症

概述 :

遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）是一种以皮肤、黏膜多部位的毛细血管扩张性损害，引起鼻出血和其他部位出血为特征的疾病，经常可以并发具有临床意义的动静脉畸形，多见于脑、肺、胃肠道和肝脏。本病呈常染色体显性遗传，发病率保守估计为1/50000，临床缺乏有效的治疗方法，以对症治疗为主。

病因 :

本病呈常染色体显性遗传，与HHT发病相关的基因OWR1定位在染色体9p33-34，现命名为endoglin基因。另一种与HHT血管畸形发生相关的基因OWR2定位在染色体12q，为ALK1。SMAD4，MADH4突变也与本病相关。

本病的发病机制仍不十分明确，该病的出血表现与固有的血管机械性脆性增加有关。主要病理变化是血管缺乏弹性纤维和平滑肌，受累的血管壁仅仅是一层内皮细胞，其周围由一层无肌肉、无弹性的疏松结缔组织所包围。血管壁脆弱易破，已不能收缩，呈血管瘤样扩张，称为毛细血管扩张，故容易引起出血。

临床表现 :

1.毛细血管扩张、动静脉畸形和受累血管破裂出血为主要临床表现。

2.皮肤和黏膜血管病变多于出生时或生后不久出现，多分布于面部、口腔黏膜、舌、唇、鼻黏膜、手背、甲床、耳部和消化道，呈针尖样、斑片状及小结节状，也可呈血管瘤样或蜘蛛痣样，稍高出皮肤表面，加压后可部分或完全消失。

3.同一部位的反复出血，出血症状常在幼年即出现，但也有在中年或老年以后才首次出现，常随年龄增长加重，在40～60岁之间可达高峰。儿童期多见鼻出血，青少年期消化道出血发生率逐渐增加，表现为呕血、黑便、便血、粪便隐血试验阳性、缺铁性贫血等，此外，可有咯血、血尿、月经量过多，眼底、蛛网膜下腔或颅内出血等。

4.约30％的患者有肝脏血管受累，多数无症状，肝动-静脉瘘致血流量增多，可出现肝大、肝区疼痛和压痛，局部可触及搏动性肿块、震颤，可闻及连续性血管杂音。

5.除阴囊外，皮肤的血管扩张一般不发生出血，故部分患者可终身无出血症状。

检查 :

1.实验室检查

部分患者可见缺铁性贫血、粪便隐血试验阳性。

2.甲床毛细血管镜检查

可见血管袢异常扩张。

3.消化内镜检查

包括胃镜、结肠镜、小肠镜和胶囊内镜检查，内镜下可见类似于皮肤和口腔黏膜的血管病变。

4.CT、磁共振成像、多普勒超声、血管造影检查

可提示肝脏的动静脉畸形。

5.胃肠道X线血管造影

可显示消化道毛细血管扩张和动静脉畸形。

诊断 :

1.同一部位的反复出血，未能找到其他原因。

2.面部、口腔、鼻或牙部多灶性的皮肤或黏膜细点状或成簇的毛细血管扩张。

3.有阳性家族史。

4.病变部位血管病理组织检查可见血管壁变薄，缺乏弹性纤维、平滑肌等。如出血以内脏为主，且无皮肤毛细血管扩张症存在，亦无家族史者，则诊断比较困难。这时纤维内镜（支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜、子宫镜、腹腔镜）检查有助于诊断，而肺的动静脉瘘可做肺血管造影加以证实。

治疗 :

本病无特殊治疗方法，以对症治疗为主。

1.贫血治疗

贫血者需补充铁剂，严重者需要输血。

2.消化道出血治疗

（1）内镜下治疗、血管造影栓塞治疗。

（2）手术治疗，适用于出血病灶部位明确、分布局限、内镜治疗无效及出血严重者，术后有复发可能。

（3）雌激素联合孕激素、血管内皮生长因子受体阻断剂、沙利度胺可在一定程度上降低消化道和鼻出血的发生率，减少输血量。

预后 :

60岁前未因此病就诊者一般不减少寿命，年轻患者或伴肺或脑血管畸形者可能发生栓塞性脑卒中或脑脓肿，预后较差。