老年人阳性杆菌肺炎

概述 :

革兰阳性杆菌肺炎是由革兰阳性杆菌感染所致，因老年人免疫功能低下特别易患革兰阳性杆菌肺炎，其次见于新生儿，孕妇等患者。临床表现，突然发病，寒战、高烧。呼吸困难、病死率极高、肺炭疽是常见病之一。

病因 :

革兰阳性杆菌包括芽胞杆菌属、李斯特菌属、棒状杆菌属和丹毒丝菌属。除少数致病菌外，大部分革兰阳性杆菌为非致病菌。芽胞杆菌属中枯草芽胞杆菌和蜡样芽胞杆菌，广泛分布于尘埃、水和空气中，基本不致病。其中芽胞杆菌属中炭疽芽胞杆菌可致肺炭疽病，目前较为少见。产单核细胞李氏菌为新生儿和免疫功能低下患者脑膜炎、败血症的重要病原菌，几乎无引起肺部感染的报道。除白喉杆菌外的棒状杆菌，统称为白喉棒状杆菌，包括假结核棒状杆菌、干燥棒状杆菌和假白喉棒状杆菌等数种，系口咽或皮肤正常菌群，除免疫功能低下患者，很少致病。但近来有关于棒状杆菌特别是JK群引起败血症、感染性心内膜炎和静脉插管感染的报道，值得重视。丹毒丝菌和乳酸杆菌一般认为是非致病菌，偶尔可引起肺部感染和败血症。

临床表现 :

1.原发吸入性肺炭疽最常见，少数继发于皮肤炭疽病，潜伏期在1～7天，通常为2～3天。突然发病，起病急剧，也可先有2～4天感冒样症状，缓解后再突然发病。

2.临床多表现为寒战、高热、呼吸困难、胸痛、咳血样痰、发绀、肺部散在的湿啰音，偶在颈胸部出现皮下水肿，体征相对较轻，与病情严重性不对称。若治疗不及时，大多数在24～48h呼吸循环衰竭而死亡。

3.皮肤见坏死、溃疡，似炭灼样的特征性交加，为典型改变。

检查 :

1.血常规

炭疽患者外周血白细胞明显增高，一般为（10～20）×109/L，可高达（60～80）×109/L。分类中性粒细胞增高。

2.细菌学检查

确诊依靠从伤口分泌液、皮肤焦痂、痰、血液、呕吐物、粪便以及脑脊液中直接涂片检查或培养分离到炭疽杆菌。

（1）直接涂片检查采集感染部位的标本如皮肤炭疽患者水疱液，肺炭疽患者痰液，肠炭疽患者腹泻物或呕吐物，脑膜炎患者脑脊液等直接涂片，革兰染色，见到典型炭疽杆菌并结合临床表现可作出初步诊断。炭疽芽胞可用甲基蓝或印度墨染色后在显微镜下得到证实。

（2）细菌培养鉴定血培养阳性率高，但皮损组织阳性率为60%～80%，鼻咽拭子培养阳性率更低。鉴定：①串珠试验：炭疽杆菌在0.05～0.1U/ml青霉素培养基中形态改变，成串珠状的圆球形菌体，相连似念珠，而类炭疽无此反应。②重碳酸盐毒力试验阳性：有毒菌株形成荚膜，呈黏液型；无毒菌株不形成荚膜，呈粗糙型菌落。临床上有对青霉素耐药报道，所以对培养菌落做药敏实验是必要的，尤其是针对生物恐怖相关性的炭疽病例。

（3）血清学检查血清学诊断价值较小，一般用于流行病学调查，如针对芽胞抗原的酶联免疫吸附试验，如抗体滴度呈4倍增高，提示近期曾感染或接种疫苗。也可采用针对保护性抗体的酶联免疫电泳实验或间接血凝实验协助诊断。

（4）分子生物学检查聚合酶链反应（PCR）特异性扩增炭疽杆菌或炭疽芽胞特异性标记物，即可用于诊断，也可用于分型，协助判断传染来源。PCR诊断的主要靶基因是编码毒力因子的基因。

3.其他辅助检查

X线检查显示，肺部浸润、纵隔增宽、胸腔积液等。

诊断 :

在流行病区域内发病，确诊较为容易，散发性诊断困难。可在痰的分泌物涂片中见带荚膜的粗大革兰阳性杆菌。痰培养出炭疽杆菌可明确诊断。

治疗 :

1.药物治疗

积极支持，对症治疗。首选青霉素类，并加氨基糖甙类联合抗炎，疗程2～3周。青霉素过敏可用四环素和氯霉素。

2.注意事项

（1）家庭中应注意观察和测量体温是肺炎的生命体征中重要指标，家庭中其他成员应学会观察和测量。正常人腋下体温一般应在35～37℃，体温超过37℃即认为发热。按发热程度可分为：中热38～38.9℃；高热39～40℃；超过40℃为过高热。发热患者应严密观察，同时注意脉搏及血压变化。发热时鼓励患者多饮水，必要时给予输液，液体量在2500～3000ml，记录24h液体出入量。补充电解质、维生素、高热量饮食，口服退热药物或温水擦浴。

（2）呼吸的观察和测量观察呼吸频率和节律的变化，呼吸困难的患者应给予吸氧，保持呼吸道通畅。选择应用化痰药物，支气管解痉药物。心力衰竭时，观察患者发绀、血压及脉搏变化，给予强心、利尿及扩血管治疗。

（3）咯血注意患者的咯血量、贫血情况，监测血压，保持呼吸道通畅，防止窒息。保持安静，尽量剧烈咳嗽，必要时适量的镇静剂和镇咳药物。

（4）皮肤坏死、溃疡应注意保持皮肤清洁卫生，按时清疮去脓，防止皮肤感染。

预后 :

1.控制环境病情未愈时，应隔离治疗。患者房间应减少人员流动，注意天寒保暖，疾病流行期间，尽量远离拥挤的公共场所。

2.改善缺氧状态可用家庭氧疗，口服化痰药物，多引水，以湿化痰液，利于排痰。