脑脊液漏

概述 :

脑脊液腔与颅外相通，有脑脊液漏出者称为脑脊液漏。脑脊液不断流失引发头痛，多采用内科治疗，超过1个月仍有漏液者可采用手术治疗。其主要症状表现为颅外伤后耳鼻流出清液的现象。脑脊液漏根据病因可分为：外伤性、事故性或医源性和自发性。其中以外伤性为主，自发性较为罕见。

病因 :

脑脊液经颅前窝底、颅中窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔，称之为脑脊液鼻漏。在各种脑脊液鼻漏中，以外伤最多见。脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致。颅中窝底骨折后致使中耳上部的脑膜被撕裂,同时造成鼓膜破裂,则可以造成脑脊液从外耳道向外渗漏形成脑脊液耳漏。耳漏和鼻漏主要提示可能发生颅底骨折,并且由于感染可能从耳或鼻传染到脑膜, 可能有并发脑膜炎的危险。

临床表现 :

伤时血性液体自鼻腔，耳部流出，痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后成不结痂状，在低头用力，压迫颈静脉等情况下流量增加。脑脊液不断流失而引发头痛。或漏水较少, 但晨起时发现枕边潮湿。也有仅表现为反复颅内细菌性感染, 鼻漏并不明显。一般发病多在颅脑外伤、手术或副鼻窦手术后, 少数患者仅有过轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏。

检查 :

高分辨率CT或MRI脑池造影也有助于脑脊液漏的定位诊断。鼻内镜检查常用于脑脊液鼻漏的定位诊断。

诊断 :

根据临床表现确定是否为脑脊液鼻漏，依据葡萄糖定量分析，其含量需在1.7mmol/L（30mg%）以上，排除泪液机血液的污染即可确诊为脑脊液。耳鼻漏的排除除询问有无耳聋、耳闷、头晕等症状外, 可行耳镜检查。

确定瘘孔位置：临床观察: 漏液流量多而快时,瘘孔常较大,可能与蝶窦、颅底脑池相通。恒定由一侧鼻孔漏液者,瘘孔常在该侧。鼻内镜检查常用于脑脊液鼻漏的定位诊断，量多的脑脊液鼻漏可见清亮液体自某一位置流出或呈搏动性溢出，按压同侧颈内静脉有助于脑脊液鼻漏的定位诊断。另外，应用影像学的检查方法：高分辨率CT或MRI脑池造影也有助于脑脊液漏的定位诊断。

治疗 :

内科治疗

本病多采用内科治疗,患者应取头高位卧床休息, 用降压药物(甘露醇等)为瘘孔愈合创造条件，同时应避免咳嗽、喷嚏及用力,以免加剧脑脊液的流失，限制饮水量和食盐摄入量，预防便秘。抗生素预防逆行颅内感染。鼻部不冲洗不填塞。

鼻内药物腐蚀疗法适用于瘘孔位于筛骨筛板且流量较少者，其方法是用20%硝酸银涂擦瘘孔边缘的粘膜，造成创面以促使愈合。

手术治疗

超过1个月仍有漏液者可采用手术治疗。自发性鼻漏自行停止者较少,一般主张早期手术。

手术适应征：

① 有气脑（颅腔积气）、脑组织脱出、脑内异物；

② 由于肿瘤引起的脑脊液漏；

③ 合并反复发作的化脓性脑膜炎。

手术方法：手术方式的选择依照术前定位诊断，可选以下两种方式。

①经颅修补：通过前颅底的脑脊液鼻漏均可用单侧或双侧额叶骨瓣开颅手术, 具体分硬膜外入路和硬膜下入两种。无论是硬膜外人路还是硬膜下人路, 均会造成失嗅, 如有可能, 尽量采取单侧经额人路为好。对漏口位于蝶鞍,经额手术难以到达, 此时往往采取经蝶人路。对蝶窦外侧隐窝过度气化所致的中颅窝一蝶窦漏, 可行改良翼点人路, 翻骨瓣时要求尽量靠近颅底, 以便探查蝶骨大翼。

②颅外修补实际上不能直接缝合硬膜, 主要是依靠填塞, 而且无菌条件差, 术后易复发。因经蝶垂体瘤术后出现鼻漏的病人相对较多, 且蝶窦漏不便经额手术, 故经蝶修补在神经外科较常用。经蝶修补仅适用于术前定位于蝶窦的情况, 如果患者有鞍区占位或空蝶鞍, 手术可一并处理, 必要时联合开颅手术

耳漏的治疗原则与鼻漏基本上相同。外耳道用酒精清拭,用无菌纱布覆盖。

皮肤漏的治疗原则以处理原发疾病为主。必要时作脑脊液分流术降低颅内压,然后处理皮肤漏。

预后 :

脑脊液鼻漏的手术效果很大程度上取决于术前定位诊断的准确性, HRCT和MRC因其具有准确、快速、无创的优点,将逐步取代脑池造影和核素脑池显像结合分鼻道棉试放射性测定, 成为首选的定位检查方法, 并且随着和技术的进步将得到更完善。经额硬膜外人路因适用范围广、效果确实、损伤小, 比之硬膜下人路更具优越性, 将会被逐渐推广和普及。