老年人心肌梗死

概述 :

心肌梗死是某支冠状动脉持续缺血，其所支配的心肌发生不可逆转坏死而形成的病理过程。老年人的心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，常见的诱因有过度疲劳，精神高度紧张、冷刺激、大手术，高脂肪或过饱饮食，嗜烟、一氧化碳中毒等。

病因 :

1.基本病因 是冠状动脉粥样硬化，在此基础上出现下列促发因素，可造成急性心肌梗死(acute myocardiac infarction ，AMI)：

(1)冠状动脉内急性血小板凝聚和血栓形成(占90%)。

(2)粥样硬化斑块内或斑块下出血，形成局部血肿。

(3)持久性冠状动脉痉挛。

次要促发因素包括：

①心排出量骤降：如休克，失血，严重心律失常;

②心肌需氧量猛增：如重体力活动，血压剧升，情绪激动。

2.次要病因 偶为冠状动脉栓塞，炎症或先天畸形。  

临床表现 :

①疼痛典型者为胸骨后压榨性，窒息性，濒死感，持续时间可长达1～2h，甚至10余小时，硝酸甘油无缓解。

②全身症状发热多于起病2～3天开始，一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。

③胃肠道症状剧痛时常有频繁恶心，呕吐，上腹胀痛;缓解后1周内常有食欲不振，腹胀，个别发生呃逆。④严重者可有心律失常，心力衰竭，心源性休克等并发症。

检查 :

心电图检查、二维超声心动图、漂浮导管检查等。

诊断 :

结合患者的临床表现、病史以及各种实验室检查进行诊断。

治疗 :

1.入院前紧急处理

(1)高流量吸氧。

(2)迅速止痛：吗啡5～10mg静注或肌注。

(3)有室性期前收缩和短阵室速，则立即用利多卡因50～100mg加葡萄糖液20ml静注，然后按0.5～1mg/min静滴;对70岁以上高龄，心衰，休克，严重肝，肾功能障碍者，剂量减半;在运送途中发生室速或室颤，仍需及时电除颤;如发生心脏骤停，立即就地心肺复苏，待心律，血压，呼吸稳定后再送入院。

(4)如心率<50次/min，且有低血压，应静注阿托品0.5mg或肌注1mg，无效时，隔5～10min，可重复注射，直至最大剂量达2～4mg为止。

(5)低血压或休克者，给予多巴胺6～15μg/(kg·min)静脉滴注。

(6)如心脏骤停，则立即就地肺复苏，待心律，血压，呼吸稳定后再转送入院。

(7)转送途中应连续心电监护，备好抢救药品及除颤装置，争取在发病后1～3h迅速送入急诊室，心脏监护室或心导管室，以便及早进行冠脉造影或溶栓治疗。

2.入院后处理常规 包括CCU治疗及普通病房的治疗。

预后 :

有以下因素者预后差，老年病人常常有多个因素，所以预后更差。

1.多支冠状动脉病变，累及范围广梗死面积大者。

2.急性心肌梗死后梗死区延展，新老梗死病变共存或梗死壁扩张者。

3.有严重并发症：充血性心力衰竭包括急性左心衰竭，严重心律失常，心源性休克，心脏破裂者病死率高，老年人有严重并发症者比年龄较轻者多，高龄老年人更多，国外有报道307例平均年龄83岁者64%有严重并发症，47%并发充血性心力衰竭，687例平均年龄61岁者40%有严重并发症，23%并发充血性心力衰竭，前一组的住院期间病死率为28%，明显高于年龄较轻的一组11%。

4.急性心肌梗死后早期心电图出现新的束支传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞者。

5.有梗死后心绞痛者预后差，再梗死率与病死率高，约为无梗死后心绞痛的3～4倍。

6.再梗死者预后较差，再次梗死之间间隔愈短预后愈差。

7.无Q波急性心肌梗死近期预后较Q波心肌梗死的好，而远期预后不好，无Q波心肌梗死梗死区的冠状动脉通畅率高于Q波心肌梗死，存活心肌数量较多但易受损，是灌注不足的心肌，梗死后心绞痛及再梗死率较高，发生缺血性心律失常引起猝死者亦较多，有国外报道无Q波急性心肌梗死70例，平均年龄79±6岁，住院期间病死率10%，同期住院的Q波急性心肌梗死56例，平均年龄77±5岁，并发充血性心力衰竭，休克及心脏破裂者较多，住院期间病死率为25%，而出院1年后无Q波心肌梗死组的病死率高达36%，两组总的病死率相似。