蕈样真菌病和Sezary综合征

概述 :

蕈样真菌病/sezary综合征(mycosis fungoides /Sezary’s syndrome, MF/SS)为皮肤T细胞淋巴瘤(PCTLC)SS为MF的红皮病亚型，占原发性皮肤淋巴瘤的75%，其中．MF/SS是最常见的类型，约占所有皮肤恶性淋巴瘤的50%左右，其他类型的T细胞淋巴瘤约占25%，包括CD30、CD30-的大T细胞淋巴瘤和多形性小中T细胞淋巴瘤。PCTLC组织学上起源于胸腺后的外周T细胞。 蕈样真菌病(MF)最早由法国皮肤学家Alibert于1806年描述，因其皮肤肿瘤结节形状类似蘑菇而命名为蕈样真菌病，与真菌感染无关。

病因 :

MF/SS的确切病因目前尚不明确。一些回顾性调查研究提示环境和职业因素可能与起病相关。曾有报道从事棉花加工业、电车和公共汽车运输以及建筑业的人群中MF或SS的发病危险性增加。另一些研究认为化学物质和杀虫剂的慢性暴露和刺激与发病相关。但最近一些大规模的病例对照研究结果却未能发现上述因素与MF或SS的相关性。一些学者在MF/SS病人的外周血或皮肤病灶中检测到成人T细胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-1)，因此认为HTIV-1感染可能与MF/SS的发生相关。另有研究表明MF/SS的起病可能与组织相容性抗原有关，如Aw31、Aw32、B8、Bw38和DR5等。MF/SS可有1和6号染色体的缺失和易位，但目前不清楚这些染色体的异常在MF/SS发生、发展中的作用。

临床表现 :

1.MF  病程可以很长，皮损表现多样。根据疾病发展过程和皮损形态，大致可分为3期，但各期的不同皮损可同时交叉存在。

(1)蕈样前期：又称斑片期或湿疹样期。此期可持续数月、数年，甚至20～30年以上。常见的皮损为非特异性、轻微鱼鳞样皮损，可此起彼伏，易被误诊为湿疹、神经性皮炎、银屑病、玫瑰糠疹和鱼鳞病。此期少数病人皮损可自发消退，不再进展为病理上能诊断的MF。从首次出现皮损到确诊MF的肘间长达5年或更长。

(2)浸润期：又称斑块期。由斑片期的皮损发展而来，也可作为MF的首发症状。表现为不规则浸润性斑块，暗红色，表面光滑或高低不平，浸润处毛发常脱落，亦可累及口腔黏膜。皮损常伴明显的瘙痒。浸润期皮肤增厚，可出现典型的“狮子样脸”。此期可于数月后转入肿瘤期。

(3)肿瘤期：斑块性皮损可进一步发展为肿瘤，呈溃疡型或外生蕈伞样。大多数斑片和斑块期病人经治疗后可不发展为肿瘤期。极少数病人起病一开始就可表现为肿瘤性皮损。

(4)其他：MF的另一种皮损是广泛性红皮病，发生率约为10%，可伴或不伴斑块、肿瘤性皮损。皮肤可萎缩或呈苔藓样，常有剧痒，对冷刺激耐受差，常伴淋巴结肿大。

2.SS  红皮病如伴外周血受侵(循环中异常细胞占淋巴细胞比例＞5%)，即称为Sezary综合征，一般认为是MF的特殊类型。临床表现为剥脱性、浸润性红皮病和广泛淋巴结肿大，手、脚掌皮肤过度角化和增厚，常出现龟裂，指和趾甲营养不良和脱发常见。皮肤奇痒，是其特征之一。由于抓挠常导致表皮脱落、渗出和结痂。

检查 :

实验室检查：

1.外周血  早期血红蛋白正常，晚期可有轻度贫血。有些病例白细胞增加，嗜酸性粒细胞和单核细胞增加，淋巴细胞减少，这在广泛性斑块和肿瘤期患者中尤为常见，提示预后差。约20%病人外周血中可找到异常淋巴细胞，占有核细胞数的6%～35%，大多在20%以下。

2.皮损组织、淋巴结找到Sezary细胞。

3.血沉  80%的患者可有不同程度的血沉增快。

4.免疫功能检测  细胞免疫反应呈阴性或低于正常。荧光检查示血管壁中有IgG、IgA、IgM和IgD沉积。

其他辅助检查：

1.骨髓象  局限性皮损期骨髓很少受侵，偶见浆细胞增加。但有SS病人骨髓受侵率明显增加。

2.根据临床表现、症状、体征选择X线、CT、B超、及生化等检查。

诊断 :

1.皮炎湿疹类皮肤病  皮损中常见表皮细胞间的水肿，伴散在分布或聚集的淋巴样细胞，有时与MF斑片中的向表皮性浸润细胞和Pautrier微脓肿相似，但这类皮损中常见变性、崩解的角朊细胞，角朊细胞的残留部分呈星状彼此相连，而MF往往无明显细胞间水肿，Pautrier微脓肿内一般无积液，这两点可供鉴别，但需结合临床。

2.苔藓样皮炎类皮肤病  常见者如扁平苔藓、药物反应和神经性皮炎。组织学上真皮浅层淋巴细胞带状浸润并可呈向表皮性，其形态与早期MF细胞相似。因此，见到上述苔藓样组织反应时，应注意与MF斑片期的鉴别。

3.银屑病样皮炎类皮肤病  常见者如银屑病、毛发红糠疹和玫瑰糠疹等。不典型病例的组织学，可与MF斑片期相似，需结合临床随访区别。

4.光化性网状细胞增生病  临床和组织学上有时与MF难以鉴别，须结合病史、光试验或光斑片贴试验。

5.淋巴瘤样丘疹  组织学上B型淋巴瘤样丘疹也可有胞核深染、不规则多形的不典型细胞，常须结合临床病史与MF区分，并应注意本病少数可转变为MF。

6.大细胞性淋巴瘤  MF肿瘤期瘤细胞常与皮肤大细胞性淋巴瘤相似，但两者病史往往不一样，后者的肿瘤细胞可对CD30呈阳性反应。

治疗 :

实验室检查：

1.外周血  早期血红蛋白正常，晚期可有轻度贫血。有些病例白细胞增加，嗜酸性粒细胞和单核细胞增加，淋巴细胞减少，这在广泛性斑块和肿瘤期患者中尤为常见，提示预后差。约20%病人外周血中可找到异常淋巴细胞，占有核细胞数的6%～35%，大多在20%以下。

2.皮损组织、淋巴结找到Sezary细胞。

3.血沉  80%的患者可有不同程度的血沉增快。

4.免疫功能检测  细胞免疫反应呈阴性或低于正常。荧光检查示血管壁中有IgG、IgA、IgM和IgD沉积。

其他辅助检查：

1.骨髓象  局限性皮损期骨髓很少受侵，偶见浆细胞增加。但有SS病人骨髓受侵率明显增加。

2.根据临床表现、症状、体征选择X线、CT、B超、及生化等检查。

预后 :

按照FNMB分期，局限性斑片、斑块期(T1)病例约占所有MF的20%～25%，广泛性斑片或斑块期(T2)约占35%～40%，肿瘤期(T3)约占20%～25%，红皮病(T4)约15%～20%。外周血是否受侵与病期明显相关，斑块期约8%～12%、肿瘤期约16%～20%和红皮病期90%以上的病人外周血中的Sezary细胞比例＞5%。皮损的大小、类型(T分期)和有无皮肤外脏器受侵是预示远期生存的两个最重要因素。

Stanford大学曾分析464例MF或SS，中位生存期＞10年。T1、T2、T3和T4的10年生存率分别为80%、50%、20%、30%。T1、T2、T3和T4病变的中位生存时间分别为超过33年、10.7、3.3和3.7年。Lamberg等报道Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅲ和Ⅳ期的5年生存率分别为80%～90%、60%～70%、30%、40%～50%和25%～35%。LN-1和LN-2的病人5年生存率为80%，LN-3和LN-4期5年生存率分别为30%和15%。有皮肤外脏器侵犯的病人中位生存期1～2.5年。

1.局限性斑片或斑块期(T1，ⅠA期)  预后良好，大多可获得长期生存。只有9%的病人病情最终进展。绝大多数病人均死于MF外原因。

2.广泛性斑片或斑块期(T2，ⅠB、ⅡA期，无皮肤外脏器受侵)  中位生存期＞11年，此期24%的病人会病情进展，20%的病人死于MF相关的原因。ⅡA期的生存率与ⅠB期无差别。

3.ⅡB和广泛性红皮病(T4，Ⅲ期)  大多数病人最终死于MF。多因素分析表明T4病人的预后与年龄(＞65 与＜65岁，中位生存期为6.5 与 2.7年)、淋巴结受侵(受侵与否，中位生存期为4.6 与 1.1年)、外周血受侵(B0 与B1，中位生存期6.8 与 2.6年)相关。

MF转化为大细胞性淋巴瘤后中位生存期2个月，应予强烈的局部或全身治疗。

MF或SS最常见的疾病相关死亡原因为感染，其次为心肺意外和第2个原发肿瘤。常见的第2个原发肿瘤包括非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤和结肠癌。