原发性高脂蛋白血症与黄瘤增生病

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概述 :

高脂血症(heperlipidemia)是血浆脂质中一种或多种成分和含量超过正常高限。由于血浆脂质为脂溶性，必须与蛋白质结合为水溶性复合物才可运转全身，故高脂血症的表型为高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)。血浆脂蛋白(1ipoprotein，LP)根据超速离心法可分为高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、中等密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein)、极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL)和乳糜微粒(chylomicron，CM)5种。

病因 :

由于脂蛋白代谢异常导致血浆中一种或数种脂蛋白水平升高，除少数是继发于其他全身性疾病外，绝大多数是因遗传基因缺陷(或与环境相互作用)引起。脂蛋白代谢还受到年龄与体内多种激素的影响。随着年龄增大，体内低密度脂蛋白受体活性减退，低密度脂蛋白分解降低，胆汁合成减少，使肝内合成胆固醇增加。绝经后妇女由于雌激素水平降低，脂肪酶活性与低密度脂蛋白受体活性逐渐降低而出现高脂血症。

临床表现 :

(1)黄色瘤：为局限性皮肤隆凸，呈黄色、橘黄色，多呈结节状、斑丘疹、丘疹状，质地柔软，主要是由于其皮内聚集了吞噬脂质的巨噬细胞(泡沫细胞)所致。黄色瘤好发于跟腱，手或足背伸侧肌腱，膝部、股直肌、肩三角肌肌腱，胫骨粗隆与骨四头肌连接处、鹰咀三头肌连接处肌腱、掌皱纹、眼睑周围以及躯干肢体皮肤、口腔黏膜。经有效降脂治疗，多数黄色瘤可逐渐消退。

(2)高脂血症性眼部改变：可见眼底大量脂质性硬性渗出。

(3)关节：巨噬细胞浸润关节及滑膜可引起急性游走性多关节炎。高脂血症者常伴血尿酸升高并在关节沉积引起痛风性关节炎。

(4)舍格伦综合征：由于脂肪浸润泪腺、唾液腺可引起腮腺肿大，泪液、唾液分泌减少。

(5)动脉粥样硬化：可发生于全身大、中、小动脉。临床表现依硬化程度而不同。大动脉如颈动脉、脑动脉、冠状动脉、肢体动脉等的粥样硬化、管腔狭窄、血栓形成、血流减少导致脏器功能障碍多见，如脑卒中、冠心病、心绞痛、下肢脉管炎等。

(6)糖尿病与糖耐量异常(IGT)：近年来经动物实验及基础研究均发现高脂血症可引起脏器的脂肪沉积而造成对脏器的损害，如脂肪肝可发展为肝硬化，胰腺上脂肪沉积，可导致2型糖尿病及IGT。

(7)急性高乳糜血症及严重的高三酰甘油血症可引起腹痛、急性胰腺炎反复发作。这是由于乳糜微粒阻塞了胰毛细血管造成局部胰坏死，释放消化酶造成胰腺自身溶解坏死。

检查 :

实验室检查：

检查方法包括血清外观、血脂测定、纸上电泳及葡萄糖耐量试验。其中以胆固醇、三酰甘油(三酰甘油)与高密度脂蛋白(HDL)为基本或常规性血脂测定。按检查结果参照表2初步分型。必要时尚需测定免疫球蛋白、总蛋白、白蛋白等。

1.血脂谱测定空腹12h以上，前一晚晚餐忌高脂餐并不饮酒，次日晨抽血测血脂。胆固醇＞6.0mmol/L(240mg/dl)；三酰甘油＞2.3mmol/L(200mg/dl)；低密度脂蛋白＞4.0mmol/L[低密度脂蛋白＝胆固醇－(HDL＋三酰甘油)(mmol/L)]；高密度脂蛋白＞0.9mmol/L，可诊断高脂血症。

2.血清尿酸测定尿酸＞600mmol/L应考虑痛风。血清三酰甘油明显升高时多伴尿酸升高。

3.其他测定血清尿素氮和Cr有助于鉴别慢性肾功能不全引起的高脂血症。测T3、T4有助于发现甲状腺功能减退引起的高胆固醇血症。

其他辅助检查：

组织病理各型黄瘤的组织病理表现类似。主要是在真皮内聚集了吞噬脂质的组织细胞(泡沫细胞)，又名黄色瘤细胞。早期损害常伴有炎症细胞，退行损害则有成纤维细胞增生。有时可见到核呈环状排列的多核巨细胞(Touton细胞)。冷冻切片用猩红或苏丹红染色可显示泡沫细胞中存在的胆固醇和胆固醇酯。电镜检查发现泡沫细胞有巨噬细胞的形态学特征，包括表面粗糙、椭圆形和有切迹的核以及多数吞噬溶酶体。