老年人急性淋巴细胞白血病

概述 :

急性淋巴细胞白血病(ALL)是急性白血病的一种类型。ALL是儿童最常见的白血病类型，成人发病率较低，占成人急性白血病的15%～25%，老年人患病率更低，占急性淋巴细胞白血病的14%左右。

病因 :

白血病的病因尚未完全阐明。较为公认的因素有：①电离辐射：接受X线诊断与治疗、32P治疗、原子弹爆炸的人群白血病发生率高;②化学因素：苯及其衍生物、抗肿瘤药如烷化剂和足叶乙甙、治疗银屑病的乙双吗啉等均可引起白血病，特别是ANLL;③病毒：如一种C型反转录病毒——人类T淋巴细胞病毒-I可引起成人T细胞白血病;④遗传因素：家族性白血病占白血病的0.7%，同卵双生同患白血病的几率较其他人群高3倍，B细胞慢性淋巴细胞白血病呈家族性倾向，先天性疾病如Fanconi贫血、Down综合征、Bloom综合征等白血病发病率均较高;⑤其他血液病：如慢性粒细胞白血病、MDS、骨髓增生性疾病如原发性血小板增多症、骨髓纤维化和真性红细胞增多症、阵发性血红蛋白尿、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最终可能发展成急性白血病，特别是ANLL。

临床表现 :

有4方面的临床表现，即贫血、发热、出血及浸润。起病症状可隐匿、缓慢，亦可急骤。

贫血

是由于骨髓红系细胞的增殖受抑，部分病例存在红细胞寿命的缩短，以及出血等亦是导致贫血的原因，当然在应用化学治疗后，药物抑制了红系细胞的增殖，又可加重贫血症状。

发热

半数的患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达39～40℃以上，伴畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但较高热往往提示有继发感染。导致感染的原因是机体免疫功能的低下，包括正常白细胞增殖的受抑，粒细胞减少，细胞免疫功能低下等，当患者进行化学治疗后，包括应用肾上腺皮质激素后更易患感染。常见的感染为上呼吸道感染，其中以口腔炎最多见。齿龈炎或咽峡炎，严重时可发生溃疡甚至坏死。此外，肺炎、肠炎、肾盂肾炎、肛周炎、疖肿也较常见。严重感染可并发菌血症或败血症。有些患者可有发热而找不到感染灶。白血病开始阶段的感染多数是细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌感染，后期病例往往夹杂真菌感染，或是细菌的混合感染。后期病例可见肺孢子虫感染及巨细胞病毒感染。

出血

出血的原因主要是血小板减少，血小板减少的原因是由于骨髓巨核细胞增殖受抑，其次是白血病细胞的血管壁浸润，部分并发弥散性血管内凝血者则出现明显的出血症状，化学治疗后由于同时抑制了巨核细胞的增殖会加重出血症状。出血最严重的是颅内出血，颅内出血者常伴有颅内白血病细胞浸润，常是白血病致死的原因之一。有资料表明急性白血病死于出血者占62.24%，其中87%为颅内出血。

器官和组织浸润的表现

白血病细胞可有多脏器的浸润，出现不同的浸润症状：

(1)多见的是骨髓的浸润出现胸骨压痛，骨及关节的浸润出现疼痛症状，少数病例的骨痛症状是由于白血病骨髓坏死所致。

(2)淋巴结、肝、脾的浸润可出现不同程度的肿大。较急非淋常见，各约占75%、85%、78%。

(3)约有10%的病例在起病时即有头痛、恶心、呕吐，已有中枢神经系统白血病的表现。脑脊髓膜浸润出现脑膜白血病是中枢神经系统白血病浸润的常见类型，中枢神经系统白血病(CNS-L)还可表现为脑实质的浸润以及脊髓的浸润，根据不同部位可出现相应的定位体征。

(4)皮肤浸润在急淋中并不多见，若有皮肤累及者，多系早期B细胞表型者。

(5)睾丸受浸润，出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽不肿大，但活检时往往也有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年，是仅次于CNS-L的白血病髓外复发的根源。

分型

对白血病的分型已从70年代FAB分类法演进到今天的MICM分型(形态、免疫、细胞遗传学和分子生物学) (1)FAB形态学分类：急淋分为3个亚型L1，L2，L3(表1)。

(2)免疫学分类：

①B细胞的免疫表达早期前B细胞示HLA-DR，TdT(末端脱氧核苷酸转移酶)，CD34，CD19，CD24，CD10(CALLA)等阳性;前B细胞示HLA-DR，CD19，CD24，CD10，CD20、Cμ(胞浆重链)阳性，B细胞示HLA-DR，CD19，CD24，CD10，C20，CIg，C21阳性。

②T细胞的免疫表达T细胞抗原CD7是最敏感的，但有的T细胞急淋者会示阴性结果，因此须加测CD5及CD2。儿童T细胞急淋很少表达HLA-DR阳性。CD3常示胞质阳性及表面阴性。

(3)细胞遗传学分类：急淋的染色体改变：前B细胞急淋t(1;19);B细胞急淋t(8;14)、t(2;8)、t(8;22);T细胞急淋t(11;14)、t(1;14)、t(8;14)、t(10;14)、t(7;9)、t(7;14)、INV(14)。此外尚可在急淋中有t(9;22)，常为预后欠佳的染色体改变。

(4)分子生物学：随着分子生物学技术的不断发展，如PCR、FISH和原位PCR基因诊断技术，有些白血病患者未发现有染色体异常，但基因诊断技术可发现异常的融合基因;如t(8;14)(q24;q32)的myc与免疫球蛋白(Ig)基因融合、t(1;19)(q23;p13)的E2A与PBX基因融合、t(1;14)(p32;q11)的SCL(TAL-1)与TCR基因融合、t(10;14)(q24;q11)的HOX-11与TCR基因融合、t(11;14)(q13;q32)的BCL-1与Ig基因融合和t(14;18)(q32;q21)的BCL-2与Ig基因融合。这些融合基因常常与急淋有关。

急淋的诊断主要依靠骨髓检查，见大量原始淋巴细胞，至少在25%，但一般急淋的骨髓象其原始细胞比例远超过25%。

检查 :

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诊断 :

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治疗 :

化学治疗可分为2个主要阶段，即诱导缓解治疗及缓解后治疗。诱导缓解治疗的目的是使病情稳定，达到完全缓解标准。所谓完全缓解，即白血病的症状和体征消失，Hb≥100g/L(男)或90g/L(女及儿童)，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞;骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)≤5%，红细胞及巨核细胞系列正常。

白血病细胞增殖周期大致为5天左右。有些抗白血病药物作用于周期中的特定阶段。所以每1个疗程化疗需持续7～10天，致使各增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭。每1个疗程结束后，间歇2周再用第2疗程，其目的是使正常造血恢复，且诱使休止期(GO期)白血病细胞进入增殖周期，有利于下1个疗程化疗药物的杀灭。

急性白血病未治疗时体内白血病细胞的数量估计为1010～1013，经诱导缓解阶段治疗达到完全缓解标准时体内白血病细胞估计在108～109，且在髓外某些隐蔽之处仍可有白血病细胞浸润。因此，完全缓解后应实施巩固强化阶段的治疗4～6个疗程。然后进入维持阶段，化疗将持续较长时间，以便进一步消灭残存白血病细胞，防止复发，延长缓解和无病生存期。

预后 :

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