肺曲菌病

概述 :

肺曲菌病的主要致病菌为烟曲菌，部分致病菌有黄曲菌、棒状曲菌、土曲菌、黑曲菌、构巢曲菌及花斑曲菌等。本病大多数为继发感染，原发者罕见。本病在临床上分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）和侵入性肺曲菌病（IPA）等三种类型。

病因 :

最常见的类型是曲菌球。曲菌常寄生于肺结核、肺癌、支气管肺囊肿及结节病等慢性肺部疾病所形成的空腔内。空洞壁和肺组织的周围部分被破坏，肺泡内有嗜酸性无定形物质、红细胞、黄褐色球状物、有隔分支菌丝体、慢性炎细胞浸润和增生的小动、静脉，呈瘤样扩张，无菌丝侵入。ABPA由Ⅰ型和Ⅲ型变态反应的联合作用所致。吸入的短链曲菌孢子存在支气管分泌黏液中，形成菌丝体；其抗原与IgE致敏与肥大细胞发生特异性结合，释放介质，导致支气管痉挛。此外，曲菌抗原与IgG抗体结合形成免疫复合物，在补体参与下导致支气管破坏、扩张和肺纤维化。IPA见于慢性消耗性疾病、免疫功能降低、菌群失调的患者中。寄生在上呼吸道内的曲菌侵入肺组织，形成多发性脓肿或肉芽肿，病灶边缘有小动脉栓塞。曲菌侵经肺血管导致血行播散，可累及全身其他脏器。

临床表现 :

      曲菌球患者可出现咳嗽、咯血症状，全身症状不明显。

       ABPA患者常有特异性体质，反复出现发作性喘息、咳嗽、咳出棕色痰栓、咯血、发热。两肺可布满哮鸣音，受浸润的肺有细湿啰音。曲菌浸出液作皮内试验可呈双相反应：Ⅰ型变态反应在试验15～20分钟后，出现风团和红晕反应，0.5～2小时消退；Ⅲ型变态反应在4～10小时再次观察，在皮试局部出现Arthus反应，24～36小时消退。

      病情严重者多为IPA患者，表现为发热、咳嗽、咳脓性痰、咯血、胸痛、呼吸困难，以及播散至其他器官引起的症状和体征。肺部听诊有干、湿啰音。

检查 :

1.胸部X线检查

过敏型示肺纹理增多或肺部浸润；侵袭型示支气管肺炎改变。曲霉菌球常位于空洞内，空洞呈半月形气影，球体似钟摆样随体位改变而移动。

2.检验

（1）痰涂片镜检可见菌丝和孢子；

（2）反复痰培养阳性者对诊断有帮助；

（3）过敏型患者痰中可见大量嗜酸性粒细胞、血总IgE增高；

（4）曲霉菌抗原皮肤试验、血清沉淀试验阳性者有助诊断。

诊断 :

      临床出现发作性支气管哮喘、周围血嗜酸粒细胞增多、血清IgE升高、X线示肺浸润灶，经纤支镜吸出分泌物涂片有曲菌菌丝，或培养有曲菌生长，可诊断为变态反应性支气管肺曲菌病。透视下定位、经纤支镜作肺活检，对曲菌球和侵入性肺曲菌病有确诊价值。

治疗 :

       曲菌球对抗真菌药物治疗通常无效，应及早手术治疗。

       变态反应性支气管肺曲菌病患者经抗真菌药物治疗，对支气管内曲菌有一定疗效，但易复发。皮质类固醇是目前治疗本病最有效的药物，可抑制变态反应发生，减少痰液，不利于曲菌种植。口服强的松有助于肺浸润吸收，也可联用二性霉素B，常用氟美松和二性霉素B加入生理盐水中雾化吸入。对顽固性患者可作支气管镜冲洗，吸出分泌物，保持气道通畅，提高药物的疗效。

      IPA患者采用抗真菌药物治疗。首选两性霉素B，可联合利福平口服，两者联用有协同作用。也可应用氟胞嘧啶。伊曲康唑抗真菌活性强，对曲菌疗效肯定。对于顽固性、复发性、侵入性肺曲菌病患者，病灶局限者可作肺部分切除。

预后 :

1.在疑有曲菌污染的环境中或真菌实验室内应作好防护工作，戴防护口罩以免吸入病菌，造成肺部感染。

2.加强防护措施，在粉尘多的地方，需戴口罩，及时处理眼和皮肤的外伤，消除或减少各种诱发因素，积极治疗慢性病。